ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΑΡΔΙΚΑΣ..ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ : Ο ΓΙΑΤΡΟΣ

 

 

Ο Παθολόγος μέσα στον ασφυκτικό κλοιό των ειδικοτήτων έχει πια συρρικνωθεί, σχεδόν εξαφανισθεί. 

Ύστερα μάλιστα και από την απόσπαση και της Λοιμωξιολογίας ως ξεχωριστής ειδικότητας, η ενασχόληση των παθολόγων περιορίσθηκε σχεδόν στον πυρετό αγνώστου αιτιολογίας. 

Και επειδή χάρις στις καινούριες διαγνωστικές μεθόδους η αιτία του πυ­ρετού ανευρίσκεται στις περισσότερες περιπτώσεις, οι περι­πτώσεις πυρετού αγνώστου αιτιολογίας έγιναν σπανιώτατες. 

Παρά ταύτα στα νοσοκομεία υπάρχουν ακόμα παθολογικές κλινικές . 

Αλλά δεν έχουν το παληό τους κύρος. 

Προορίζονται για τα αποφάγια των ειδι­κών, για τα περιστατικά που δεν τους ενδιαφέρουν πλέον, για τα επείγοντα της εφημερίας ένα είδος ορεινού χειρουρ­γείου καθώς και για τους αρρώστους υπό απέλαση, η οποία όμως καθυστερεί για τεχνικούς λόγους. 

Ετσι, όταν μια ηλικιωμενη έχει πάρει εξιτήριο μεταφέρεται σε μια παθολογική κλινική, μέχρι να υπάρξει δρομολόγιο για να την πάει στην Φολέγανδρο ή την Αστυπάλαια. 

Στις παθολογικές κλινικές ακουμπούν επί­σης όλα τα ερείπια σε ημιφυτική ή τελείως φυτική κατάσταση, γιατί κανείς άλλος δεν τα παίρνει. 

Εξ αιτίας της αθλιότητας πια των παθολογικών κλινικών, λίγοι νέοι γιατροί γίνονται παθολόγοι. Ίσως εάν δεν γίνει κάτι, σε μερικά χρόνια νέος άρτιος γενικός παθολόγος δεν θα υπάρχει. 

Έχετε ποτέ σκεφθεί ότι εάν σας ρωτήσουν για έναν καλό πα­θολόγο στο Λονδίνο, δεν θα βρείτε κανέναν να συστήσετε; Προσέξτε, ίσως εσείς να είσαστε η τελευταία γενεά παθολό­γων. 

Εάν προσέξετε, θα παρατηρήσετε ότι

ο ειδικός σπανίως παίρνει πλήρες ιστορικό. 

Στηρίζεται κυρίως στα εργαστήρια του. Σ’ αυτά έχει περισσότερη εμπιστοσύνη. 

Ο, ειδικός δεν μιλά, είναι συνήθως σκυθρωπός και πάντοτε βιαστικός. 

Αγνοεί ότι η συζήτηση με τον άρρωστο είναι όχι μόνο ένα από τα τρία στοιχεία της θεραπείας 

(μαζί με τα φάρμακα και το μαχαίρι), 

αλλά και το μόνο που παρέχεται δωρεάν. 

Ξεχνούν ότι καλό ιστορικό δίνει τη διάγνωση στα 80% των περιπτώσεων.

Βέβαια ο άρρωστος εντυπωσιάζεται περισσότερο από την απομόνωση στο φούρνο της μαγνητικής τομογραφίας, παρά από την λήψη ενός καλού ιστορικού. 

Πέρυσι διάβαζα στο J. of the Royal Society of Medicine την εξής περίπτωση: 

Άγγλος σε ηλικία 6 ετών είχε εξετασθεί από τον συνοικιακό γιατρό του, ο οποίος του είχε πει ότι έχει ένα αθώο φύσημα στην καρδιά, και όταν στο μέλλον εξετάζεται από γιατρό να μην παραλείπει να τους το αναφέρει.

Σε ηλικία 50 ετών αποφάσισε να επισκεφθεί ειδι­κό καρδιολόγο του Λονδίνου. Την ώρα του rendez-vous πήγε στο ιατρείο. Μόλις μπήκε τον παρέλαβε μια κοπέλλα που του έκανε ΗΚΓ. 

Στη συνέχεια τον παρέλαβε κάποια άλλη για ακτινογραφία. 

Μια τρίτη του έκανε έναν υπέρηχο. 

Τελειώνοντας, αυτή του είπε να περιμένει να δει τον κ. καθηγητή. Μετά 1 /2 ώρα άνοιξε η πόρτα και φάνηκε ο κ. καθηγητής, που του είπε: 

Εμελέτησα τα στοιχεία σας. Η καρδιά σας είναι υγιής. Μπορεί­τε να πηγαίνετε. Βγαίνοντας τον παρέλαβε άλλη. Αυτή ήταν η γραμματεύς του κ. καθηγητού. Του παρουσίασε έναν λογαρια­σμό, ο οποίος εις την επιστημονική γλώσσα καλείται λυπητερή. Ήταν αρκετά αλμυρός. 

Δεν νομίζω ότι μπορεί να υπάρξει με­γαλύτερος εξευτελισμός της τέχνης και της επιστήμης της ιατρικής. 

Η απομόνωση, ανεξαρτητοποίηση και στεγανοποίηση καθε­μιάς ειδικότητος είναι τεχνητή και αφύσικη. 

Τα διάφορα όργανα του ανθρωπίνου σώματος δεν είναι στεγανά και ανεξάρτητα διαμερίσματα. Αλληλοεξάρτηση και αλληλοεπί­δραση μεταξύ τους θα απορούσε κανείς εάν δεν υπήρχε. 

Να μερικά παραδείγματα: 

Η ηυξημένη νοσηρότης και θνητότης από στεφανιαία νόσο των ψυχοπαθών. 

Ψυχικοί παράγοντες συμβάλλουν στην πρόκληση εμφράγματος. 

Πολλοί καρδιολό­γοι αγνούν ότι υπεραερισμός με την συνοδό υποκαπνία, η οποία άλλοτε με την ετικέττα της υστερικής δύσπνοιας, εθεω­ρείτο τελείως αθώος, μπορεί να έχει ως επακόλουθο στηθαγχικές κρίσεις και επικίνδυνη ενίοτε κοιλιακή αρρυθμία. 

Και ποιος μπορεί να μην διαπιστώσει αλληλο εξάρτηση νευρικού συστήματος και καρδιάς στην πασίγνωστη πια dementia cor­dis; Και δεν υπάρχει αλληλοσύνδεση των δύο αυτών συστημά­των στις καρδιακές δυσλειτουργίες κατά την διάρκεια επιλη­πτικών κρίσεων, που αν και περιγραφήκε για πρώτη φορά το 1939 δεν είναι επαρκώς γνωστή; 

Μια μικρή αύξηση της δό­σεως του αντιεπιληπτικού εξαφανίζει τον κίνδυνο επικινδύνων κοιλιακών αρρυθμιών, ακόμα και κοιλιακής μαρμαρυγής. 

Ειδικό­τερα, έχουν ενοχοποιηθεί επιληπτογενείς περιοχές όπως η νησίδα, η οποία έχει έντονη αλληλοσύνδεση με το δακτυλιοει­δές σύστημα, τον υποθάλαμο και άλλες περιοχές.

 Εξ άλλου η κτηθείσα κατά τα τελευταία έτη πείρα πάνω στις σιωπηλές στηθαγχικές κρίσεις, έδειξε ότι σε τέτοιες κρίσεις δεν πρέπει να περιορίζονται κανείς μόνο στην αναζήτηση βλαβών των στεφανιαίων αρτηριών. 

Δεν πρέπει να γνωρίζει ο καρδιολόγος ότι σήμερα η κύρια αιτία θανάτου ασθενών με Cooley είναι η καρ­διακή ανεπάρκεια από αιμοσιδήρωση του μυοκαρδίου..

Δεν θα ξεχάσω ποτέ την περίπτωση επίμονων ανθεκτικών στηθαγχικών κρίσεων που δεν υποχωρούσαν σε κανένα αντιστηθαγχικό φάρμακο και οι οποίες ανετάχθησαν ευθύς ως γενικός παθολόγος επισκέφθηκε τον άρρωστο, είδε αμέσως την έντονη ωχρό­τητα του προσώπου, απέσπασε από τον άρρωστο την πληροφο­ρία ότι χάνει άφθονο αίμα από αιμορροΐδες, του χορήγησε Fe και οι στηθαγχικές κρίσεις υπεχώρησαν θεαματικά. 

Τα παραδείγματα είναι άπειρα. 

Εξάλλου, κατά την παραδο­σιακή καρδιολογία, καρδιακή ανεπάρκεια αποδιδόταν μόνο στο ότι οι κοιλίες δεν μπορούσαν ως αντλίες να αποστέλλουν  αρ­κετό αίμα στα περιφερικά όργανα. 

Σήμερα ξέρουμε ότι αυτό δεν είναι σωστό. Σε αρκετούς υπάρχει ικανού βαθμού βλάβη του μυοκαρδίου που επηρεάζει δυσμενώς την συστολική ή διαστολική λειτουργία, χωρίς να υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια, επειδή παρεμβαίνουν νευροορμονικοί αντισταθμιστικοί μηχανισμοί. 

Καρδιακή ανεπάρκεια επισυμβαίνει όχι μόνον όταν πά­σχει το μυοκάρδιο, αλλά συνήθως όταν αυτοί οι νευροορμονι­κοί μηχανισμοί συντρίβονται ή εξαντλούνται. 

Διαπρεπής γαστρεντερολόγος παρακολουθούσε άρρωστο με επίμονη δυσκοιλιότητα, τον υπέβαλλε σε ορθοσιγμοειδοσκόπηση, στην βασανιστική κολονοσκόπηση και διάφορες άλ­λες εξετάσεις. 

Καλός παθολόγος κληθείς τυχαία, διέγνωσε αμέσως υποθυρεοειδισμό από την όψη του ασθενούς. Το ιστο­ρικό του άλλωστε ήταν τυπικό: 

δυσανεξία στο ψύχος, μπόλικες κουβέρτες τη νύχτα κ.ο.κ. 

Αλλά δεν μπορώ να μην υποκύψω στον πειρασμό να αναφέρω και την εξής περίπτωση:

Συνάδελ­φος παρεπονείτο για εξάψεις και δυσανεξία προς την ζέστη. Ενδοκρινολόγος στον οποίο προσέφυγε τον υπέβαλε, και σω­στά, σε πλήρη ορμονικό εργαστηριακό έλεγχο. 

Αυτός ήταν επανειλημμένως αρνητικός. 

Βρισκόταν σε αμηχανία. Γενικός γιατρός επεσκέφθη τον πάσχοντα συνάδελφο στο σπίτι του. 

Εκεί διεπίστωσε ότι δεν έπασχε αυτός από υπερθυρεοειδισμό, αλλά η γυναίκα του από υποθυρεοειδισμό.  Εξαιτίας λοιπόν των πολλών κουβερτών, της υψηλής θερμοκρασίας που κρατούσε αυτή στο σπίτι, ο δύσμοιρος γιατρός αισθανόταν εξάψεις, φουντώματα και είχε άφθονους ιδρώτες. 

Θεραπεία του υποθυρεο­ειδισμού της γυναίκας, εθεράπευσε τον υπερθυροειδισμό του συζύγου

Μετά την απόκτηση της αυτονομίας τους, οι ενδοκρινολόγοι αισθάνονταν πανευτυχεις. 

Είχαν στην διάθεση τους μια γοη­τευτική ορχήστρα με εκλεκτό μαέστρο, την υπόφυση, και αρ­κετά ευγενή όργανα που λειτουργούσαν πειθαρχημένα κάτω από τον μαέστρο. Επενόησαν συγχρόνως λεπτότατες εργα­στηριακές μεθόδους για την εκτίμηση της λειτουργίας τους με τον προσδιορισμό του επιπέδου των διαφόρων ορμονών στο αίμα, αν και εδώ που τα λέμε ας είναι καλά τα διάφορα kits, τα οποία έκαναν τους προσδιορισμούς αυτούς, ένα είδος τυφλο­σούρτη. Αλλά η ευτυχία των ενδοκρινολόγων δεν κράτησε πολύ. Ο μαέστρος τους ταπεινώθηκε. Πάνω απ’ αυτόν ξεπετάχθηκε ένας υπερμαέστρος, μικρός σαν φασόλι, ο υποθάλαμος. Λίγο αργότερα ξεπρόβαλε ο εγκέφαλος με απαιτήσεις ανωτάτου επιτελικού ορμονοπαραγωγού οργάνου. 

Ο εγκέφαλος όμως δεν είναι μόνο ορμονο παραγωγικό όργανο, αλλά και επηρεάζε­ται από διάφορες άλλες ορμόνες. 

Ο νεφρός και το ήπαρ απήτησαν να περιληφθούν στα ενδοκρινοπαραγωγικά όργανα, ενώ εξάλλου ανακαλύφθηκε ισχυρή σχέση εξωκρινούς και ενδο­κρινούς- παγκρέατος, μια σχέση αγάπης-μίσους κατά τον Hen­derson. 

Και πως να μην σχολιάσει κανείς τη γνώση ότι ιστοί β’ κατηγορίας όπως δέρμα, λίπος, μύες κ.λ. παράγουν τεστοστε­ρόνη Η απομόνωση της Ενδοκρινολογίας ήταν, όπως είπα, τεχνη­τή και δεν μπορούσε να κρατήσει για πολύ, γιατί τα διάφορα  συστήματα του ανθρώπινου σώματος δεν μπορούν να είναι ανεξάρτητα και να χωρίζονται σε στεγανά διαμερίσματα. 

Ο ενδοκρινολόγος πρέπει να είναι εξοικιωμένος με την ψυχιατρική και ο ψυχίατρος με την ενδοκρινολογία. 

Πόσοι άρρωστοι με φαιοχρωμοκύττωμα, νόσο Cushing κ.α. δεν είναι έγκλειστοι ψυχιατρείων; Θα προσθέσω ότι η πρώτη περίπτωση ινσουλινώματος που διέγνωσα στην Ελλάδα αφορούσε νέα γυναίκα έγκλειστη σε ψυχιατρείο για σχιζοφρένεια. 

Εμένα με κάλεσαν για να ερμηνεύσω γιατί η άρρωστη δεν αντιδρούσε στο ινσουλινικό shock. Και δεν πρέπει ο ψυχίατρος να γνωρίζει αιματο­λογία, όταν ασθενείς με ένδεια βιταμίνης Β12 δυνατόν να πα­ρουσιάζουν μόνον ψυχικά φαινόμενα, χωρίς αναιμία Αλλά και πολύ γενικότερα. 

Σήμερα σοβαροί επιστήμονες δέ­χονται ότι ακόμα και τα όρια σωματικών και ψυχικών παθήσεων δεν είναι σαφή, ενώ εξάλλου έχει αποδειχθεί ότι ψυχικές νό­σοι προκαλούν σωματικές διαταραχές και αντίθετα.

Και τι θα πούμε εάν αύριο η νόσος μελαγχολία αντικατασταθεί με τον όρο νόσος των υποδοχέων της σεροτονίνης; Και τότε κατά τι νόσους που οφείλονται σε διαταραχή υποδοχέων.. 

Με τα παραπάνω μη φαντασθείτε ότι είμαι τόσο παράλογος, ώστε να προτείνω την κατάργηση των ειδικοτήτων. 

Οι γραφικές και εργαστηριακές μέθοδοι κάθε ειδικότητος έχουν γίνει τόσο πολύπλοκες και οι αναίμακτες επεμβάσεις, π.χ. κολονοσκόπηση ή βιοψία νεφρών, τόσο εξειδικευμένες ώστε, μόνον ένας superman της Παθολογίας θα μπορούσε να τα επιχειρήσει, ούτε βέβαια θα ανέθετε κάνεις Μονάδα Τεχνη­τού Νεφρού σε Παθολόγο. 

Από την άλλη μεριά, υποστηρίζω ότι ένας έμπειρος παθολόγος μπορεί να αντιμετωπίσει επιτυχώς διαγνωστικά και θεραπευτικά τα 80% των περιπτώσεων κάθε ειδικότητος. 

Πιστεύω ότι πάνω από τα 90% των ενδοκρινοπαθών αποτελούν οι διαβητοπαθείς, οι θυρεοειδοπαθείς και οι addiσονικοί. 

Ότι πάνω από τα 80% των γαστρεντεροπαθών, με έλκος στομάχου, ευερέθιστο παχύ έντερο, κολίτιδα κ.λ. εί­ναι δυνατόν να αντιμετωπισθούν επιτυχώς από τον γενικό πα­θολόγο, καθώς και τα 80% των πνευμονοπαθών. 

Το ίδιο ισχύει για όλες σχεδόν τις ειδικότητες. Συχνά με παίρνουν γνωστοί μου και αντί να με ρωτήσουν αν ξέρω κανέναν καλό παθολόγο, με ρωτούν μήπως ξέρω κανένα καλό γαστρεντερολόγο και στο ερώτημα, τι έχει ο άρρωστος σας, η απάντηση είναι έλκος βολ­βού. 

Ας κάνουμε τώρα μια τολμηρή υπόθεση. 

Ας φαντασθούμε ότι ένας τρελλός δικτάτωρ αποφάσιζε να σκοτώσει όλους τους παθολόγους ή όλους τους σπεσιαλίστες. Ποιους θα ήταν καλύτερα για τον άρρωστο να αφήσει να ζήσουν;

Τους παθολόγους ή τους ειδικούς; Δύσκολη ερώτηση. 

Τι θα απαντούσατε; Μη βιασθείτε. Μου απαντάται αύριο. Ο παθολόγος κατά την γνώμη μου, υπερέχει των ειδικών για τους εξής λόγους: 

α) Το ενδεχόμενο να ξεφύγει από τον ειδικό κάτι το σημαντικό έξω από το σύστημα του, όπως ανέφερα παραπάνω με παραδείγματα. 

β) Ο γενικός παθολόγος κάνει συστηματική λήψη του ιστορι­κού και προσεκτική αντικειμενική εξέταση του αρρώστου, ενώ κατά κανόνα οι ειδικοί είναι φειδωλοί και στα δύο, γιατί συνήθως προσφεύγουν ταχέως στο Εργαστήριο που τους είναι πιο προσφιλές. Και το σπουδαιότερο:

 γ) Ο παθολόγος μιλά, κουβεντιάζει με τον άρρωστο. Ο ειδικός είναι τεχνοκράτης, δεν μιλά, δεν ακούει, είναι πάντα βιαστι­κός. 

Και ξέρουμε, όπως είπα, πόσο πολύτιμο θεραπευτικό όπλο είναι η κουβέντα με τον άρρωστο, η οποία ας μη ξεχνά­με ότι παρέχεται και δωρεάν. 

Αλλά για την θλιβερή κατάσταση στην οποία έχουμε φθάσει, σημαντική ευθύνη έχουν και οι ίδιοι οι Παθολόγοι. Πρέπει να διαβάζουν περισσότερο και να μην εγκαταλείπουν αμαχητί το πεδίο.

Έχω υπόψη μου λ.χ. ότι και μέχρι το ‘ 80 υπήρχαν αρκε­τοί γεροί παθολόγοι που ήξεραν θαυμάσια την ηλεκτρο καρδιογραφία. Τώρα ασφαλώς το ποσοστό είναι μικρότερο και όσο πάει λιγοστεύει. Ίσως να είμαστε άξιοι της τύχης μας. 

Πρέπει εξάλλου να θυμηθούμε τον γενικό οικογενειακό για­τρό, που είναι κατά βάση παθολόγος, επιφορτισμένος όμως, εκτός από την καθαρά ατομική ιατρική και με την προληπτική ιατρική ατόμων και ομάδων, καθώς και την κοινωνική ιατρική που έχει ως ενασχόληση την υγεία του πληθυσμού. 

Ο οικογε­νειακός γιατρός έχει παρακολουθήσει την οικογένεια. Έτσι όταν λ.χ. ένας νέος παρουσιάζει περίεργα νευρολογικά φαινό­μενα, αυτός βάζει την διάγνωση χορείας Huntington, επειδή γνωρίζει ότι ο πατέρας και ένας θείος του αρρώστου είχαν πριν μερικά χρόνια πεθάνει σε άσυλο από την νόσο αυτή, κάτι που πιθανώς ο άρρωστος δεν θα ανέφερε κατά την λήψη του ιστορικού σε άλλο ξένο γιατρό. 

Έτσι δαπανηρές τεχνικές, λ.χ. αναζήτηση της ανωμαλίας σε τμήμα του χρωμοσώματος 4 αποφεύγονται. 

Τέλος, ο ιατρός της εντατικής μονάδος δεν είναι καλός γνώστης παθήσεων πολλών συστημάτων; 

Εξ’ άλλου κατά τον Thompson (1992) οι άνω των 70 πά­σχουν σε ποσοστό 86% από τις 8 αρρώστειες: 

Παχυσαρκία, υπέρταση, αθηροσκλήρυνση, διαβήτη τύπου ΙΙ, καρκίνο, ανοσολογική ανεπάρκεια, ενδογενή κατάθλιψη ή αυτοάνοσο νόσο. 

Αλλά εκείνο που έχει ακόμη μεγαλύτερη σημασία είναι ότι καθένας από τους ηλικιωμένους αυτούς αρρώστους δεν πάσχει από μία μόνο από τις παραπάνω αρρώστειες, αλλά από 32 αρρώστιες. Τι θα γίνεται λοιπόν με αυτούς; Θα παρακο­λουθείται ο κάθε άρρωστος από 32 σπεσιαλίστες; Καιρός είναι να καταλάβουμε ότι ο άνθρωπος δεν χωρίζεται, και να θυμηθούμε την θεωρία της ολότητος του Αριστοτέ­λη: 

Το γαρ όλον πρότερον αναγκαίον είναι του μέρους, αναιρουμένου γαρ του όλου, ουκ έστι πους, ουδέ χείρ. 

Τα μέρη είναι υποτεταγμένα εις το όλον. 

Να θυμηθούμε επίσης τον Αριστοτέλειο Wertheimer, πρωτοπόρο της θεωρίας της Gestalt: Ο,τι συμβαίνει εις τον όλον δεν προέρχεται από τη σύνθεση των μερών, αλλ’ αντίστροφα ό,τι συμβαίνει σε ένα μέρος αυτού, ορίζεται από την εσωτερική σύσταση του όλου. 

Οι γιατροί της ομοιοπαθητικής φάνηκαν πιο έξυπνοι από μας τους γιατρούς της παραδοσιακής ιατρικής. Κατόρθωσαν, αντι­στάσεως μη ούσης, να μονοπωλήσουν τον όρο ολιστική ιατρι­κή, σαν και εμείς οι ορθόδοξοι γιατροί να μην εξετάζουμε το σύνολο. Και με την μονοπώληση του όλου κάνουν χρυσές δουλειές. Συνεχώς περισσότεροι άρρωστοι προσφεύγουν σ’ αυτούς. Και εμείς δεν το έχουμε καταλάβει ακόμα. 

Ας προσπαθήσουμε λοιπόν εμείς οι παθολόγοι με καλύτερη άσκηση, περισσότερη προσπάθεια και περισσότερη αυτοπε­ποίθηση να ξαναποκτήσουμε μέρος του χαμένου μας κύρους. Κι αυτό όχι για μας, αλλά για το καλό της ιατρικής, για το καλό των αρρώστων. 

Φαντάζομαι ότι οι πλείστοι, αν μη όλοι σας, θα αντιλαμβάνε­σθε ότι σε όσα είπα δεν υπάρχει ίχνος προσωπικής υστερο­βουλίας.

Κωνσταντίνος Δ. Γαρδίκας Ομότιμος καθηγητής Παθολογίας

  

ΠΗΓΗ: Επιθεώρηση Υγείας Ιανουάριος Φεβρουάριος 1993