ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ..

Οταν λέμε οξύ έμφραγμα, δεν υπονοούμε  βαρύτητα ή κακή πρόγνωση.

Το οξύ σημαίνει πρόσφατο, εν αντιθέσει προς το χρόνιο.

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χτυπά  25.000 -35.000 άτομα ετησίως και είναι θανατηφόρο για 5.000-10.000 από αυτά. 

Οι μισοί απ αυτούς πεθαίνουν σε διάστημα μικρότερο της μιας ώρας.

Τα αιμοπετάλια είναι αυτά που δημιουργώντας θρόμβο, φράζουν μια αρτηρία η οποία ως τη στιγμή εκείνη λειτουργούσε κανονικά ή σχεδόν.

Οι θρόμβοι παράγονται στις αθηρωματικές πλακες που σχηματίζονται στο τοίχωμα των αρτηριών και έχουν στο κέντρο τους σημαντική ποσότητα λίπους.

Διάφοροι μηχανισμοί κυτταρικοί και χημικοί  ανταγωνίζονται αλλήλους: 

άλλοι για να απομακρύνουν το λίπος έτσι που να σκληρύνουν οι πλάκες και να μην είναι εύθραυστες και 

άλλοι παρεμποδίζουν τους μηχανισμούς αυτούς  ώστε πολλές πλάκες να έχουν τη μορφή αποστημάτων που είναι έτοιμα να σπάσουν και να προσφέρουν επιφάνεια πρόσφορη για την παραγωγή θρόμβων.

Αυτός είναι και ο λόγος που συνήθως οδηγεί στο παράδοξο, του να είναι υπόλογες εμφραγμάτων αρτηρίες όχι πολύ στενωμένες.

Η περιοχή που τροφοδοτούν είναι ανέτοιμη,δεν διαθέτει παράπλευρα αγγεία και στραγγαλίζεται από την απουσία αίματος.

Περίπου 20 λεπτά κατάργησης της κυκλοφορίας οδηγεί σε νέκρωση ,έμφραγμα, σε όλο το πάχος του τοιχώματος της κοιλίας 

Αν η νέκρωση του μυοκαρδίου αφορά λιγότερο από το 20% της συνολικής μάζας του,το υπόλοιπο μυοκάρδιο είναι επαρκές για τη συντήρηση της καρδιακής λειτουργίας, άλλως επακολουθεί καρδιακή ανεπάρκεια ή ακόμη χειρότερα καρδιογενές σοκ με μη ανεκτή μείωση της κυκλοφορίας.

Αλλοτε το τοίχωμα λεπταίνει πολύ, χάνει τις ιδιότητές του και σε κάθε καρδιακή συστολή  διατείνεται παράδοξα αντί να συστέλλεται.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του εμφράγματος έχουν συχνά 50% ως αφετηρία: 

Ισχυρή Προσπάθεια,Πυρετό,Συγκίνηση,Πτώση Της Πιέσεως Και Τις Πρωινές Ώρες.

Αυτή η κατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα.Το κύριο σύμπτωμα είναι: 

Ο Πόνος Που Σφίγγει ή Καίει, Κυρίως Πίσω Από Το Στέρνο, Με Διάρκεια Άνω Των 30' και αντανακλά προς τα άνω άκρα, πιο συχνά αριστερά, τη σιαγόνα και τη πλάτη.

Συχνά εκδηλώνονται συμπτώματα από το στομάχι :

πόνος,έμετοι,ρεψίματα ,που προσανατολίζουν σφαλερά προς την πεπτική νόσο. 

Αλλοτε πάλι, σε ηλικιωμένα κυρίως άτομα ή διαβητικούς, ο πόνος απουσιάζει τελείως και το έμφραγμα ανακαλύπτεται τυχαίως  από το ηλεκτροκαρδιογράφημα. 

Σε ηλικιωμένα επίσης άτομα το έμφραγμα εκδη-λώνεται με:

ίλιγγο, αίσθημα αφανισμού ή αγωνία επερχομένης συμφοράς.

Η κλινική εξέταση δεν δίνει συνήθως σπουδαία τεκμήρια. 

Ταχυκαρδία και μικρή πτώση της πιέσεως είναι τα μόνα ευρήματα.

Σε περιπτώσεις ευμεγέθων εμφραγμάτων γίνονται αντιληπτοί υγροί ρόγχοι στις βάσεις των πνευμόνων που δεν υποχωρούν με τον βήχα.

Δραματική εικόνα παράγει το καρδιογενές σοκ, με πιέσεις κάτω των 8 cm Hg, μικρό διαφορικό σφυγμό,ωχρότητα και ψυχρό ιδρώτα. 

Συχνά επισημαίνεται κυάνωση και προκαλείται  ηπατο-σφαγιτιδική παλινδρόμηση.

Το πιο αξιόπιστο ειναι το ισοένζυμο της κρεατινοκινάσης (CK ΜΒ)  του οποίου ίχνη συνεχώς αυξανόμενα εμφανίζονται 4-6 ώρες μετά την έναρξη της νέκρωσης, με κορύφωση μετά 24 ώρες και προοδευτική μείωση επί 3-4 ημέρες. 

Η αξία του όμως κλονίζεται από τη σχετικώς όψιμη εμφάνιση και την όχι απόλυτη ειδικότητά του.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι και σήμερα ο χρυσός οδηγός. 

Τα ανωτέρω εξελίσσονται επί 6-18 ώρες.

Το υπερηχογράφημα όμως δεν βοηθα στον προσ-διορισμό της ηλικίας του εμφράγματος.

Η έρευνα με Doppler είναι χρήσιμη στην πρόσ-βαση ανωμαλιών, όπως η ανεπάρκεια της μιτροειδούς ή η μεσοκοιλιακή επικοινωνία, που επιδέχονται χειρουργική διόρθωση.

Η πυρηνική καρδιολογία είναι για την περίπτωση μικρής χρησιμότητας.

Ανάγκη διαφορικής διαγνώσεως δημιουργείται ενίοτε επί υπονοίας οξείας περικαρδίτιδας 

Η πιθανότητα θανάτου από έμφραγμα είναι αντιστρόφως ανάλογη της «ηλικίας» του.

Το ήμισυ των θανάτων επέρχεται κατά την πρώτη ώρα, εξ ου και απαιτούνται άμεση επίκληση βοήθειας, ιατρικώς οργανωμένη μεταφορά και άμεση έναρξη θεραπευτικών ενεργειών στο νοσοκομείο.

Ασθενείς με προϊστορία ή προδιάθεση οφείλουν να έχουν σε πρώτη ζήτηση ένα προγενέστερο καρδιογράφημα, να μην αναζητήσουν με την έναρξη του πόνου τον γιατρό τους αλλά το ασθενοφόρο και 

Να Λάβουν Ένα Υπογλώσσιο Δισκίο Τρινιτρίνης ή Και Δεύτερο Μετά Από Πέντε Λεπτά.

Το προσωπικό του ασθενοφόρου οφείλει να είναι εξοικειωμένο στην ηλεκτρική απινίδω-ση.

Αμεση απινίδωση εξασφαλίζει γενικώς άριστη πρόγνωση.Επίσης οφείλει να είναι σε θέση να διασωληνώσει τον ασθενή, να τοποθετήσει ενδοφλέβιο παροχή και να χορηγήσει μορφίνη για την κατίσχυση επί του άλγους.

Η εφαρμογή θρομβολυτικής θεραπείας το ταχύτερον δυνατόν βελτιώνει την προοπτική επιβίωσης κατά 15%-20%, ιδίως εκεί όπου η μεταφορά καθυστερεί.

Αμα τη αφίξει του ασθενούς τοποθετείται ενδοφλέβιος επικοινωνία και εγκαθίσταται συνδεσμολογία με ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών. 

Ως πρώτη ενέργεια χορηγείται δισκίο ασπιρίνης και κατόπιν εξασφαλίζεται διαδοχικά:

Στους ασθενείς που δεν εμφανίζουν σημεία choc χορηγείται υπογλωσσίως νιτρογλυκερίνη.

Ο πόνος καταπολεμάται με τη χορήγηση μορφίνης ενδοφλεβίως που επαναλαμβάνεται μέχρι επιτεύξεως αναλγησίας.

Αν επισημανθεί βραδυκαρδία, χορηγείται ατροπίνη που καταπολεμά μορφές κολποκοιλιακού αποκλεισμού και αμβλύνει πεπτικά συμπτώματα που ενίοτε παράγει η νιτρογλυκερίνη ή η μορφίνη.

Αν ο κορεσμός του αρτηριακού οξυγόνου είναι κατώτερος του 90%, χορηγείται οξυγόνο, ενώ αν υπάρξει σοβαρά υποξυγοναιμία, ο ασθενής διασωληνώνεται.

Εν συνεχεία των μέτρων σταθεροποίησης οι ασθενείς ταξινομούνται σε εκείνους που προορίζονται για θεραπεία επαναρδεύσεως (φαρμακευτική ή μηχανική),σε εκείνους που θα φιλοξενηθούν στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης και τέλος σε ασθενείς καλής πρόγνωσης που θα οδηγηθούν σε ενδιάμεσες μονάδες επαγρυπνήσεως.

Οι ασθενείς που δεν εμφανίζουν επιπλοκές οφείλουν να κινητοποιούνται σύντομα αλλά προοδευτικά και να επιστρέφουν οίκαδε ύστερα από ελαφρά δοκιμασία αντοχής, μετά μία εβδομάδα από την εισαγωγή.

Η πρωτοεμφάνιση ή ενίσχυση φυσημάτων υποδηλοί μηχανικές επιπλοκές, σημαντικό βαθμό ανεπάρκειας μιτροειδούς λόγω ρήξης θηλοειδούς ή ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

Η ηχογραφική μελέτη αρκεί συνήθως για να δώσει την απάντηση αλλά για να αποφασιστεί η χειρουργική διόρθωση θα απαιτηθεί η επιβεβαίωση με τη βοήθεια καθετηριασμού καρδιάς και στεφανιογραφίας.

Η ευρεία εφαρμογή της θρομβολυτικής θεραπείας συμπίπτει με αισθητή αύξηση των ρήξεων του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

Το έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας συνδυάζεταιμε κατώτερο έμφραγμα (95%) και εκδηλώνεται με σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας  υποάρδευση των πνευμόνων και υπόταση με θετικό σημείο Kussmnaul 

(αύξηση των σφαγιτίδων κατά την εισπνοή).

Η εμφάνιση αρρυθμιών κατά την πορεία ενός εμφράγματος αποτελεί τον κανόνα. 

Ευτυχώς εκείνες που είναι επικίνδυνες και απαιτούν επέμβαση είναι σχετικώς σπάνιες. Μεταξύ αυτών:

Η μαρμαρυγή των κόλπων επιπλέκει το 15% των εμφραγμάτων, ιδίως των προσθίων και επί υπερηλίκων. 

Η χορήγηση αμιοδαρόνης είναι η πλέον αποδοτική θεραπεία. 

Αν υπάρχει κίνδυνος επιδείνωσης ήδη υπάρχουσας καρδιακής ανεπάρκειας, ενδείκνυται η ηλεκτρική ανάταξη.

Οι κοιλιακές έκτακτες συστολές οιασδήποτε μορφής ή συχνότητας απαιτούν παρακολούθηση, 

όχι θεραπεία, η οποία άλλωστε δεν είναι τελείως ακίνδυνη.

Η κοιλιακή ταχυκαρδία, πολύμορφη ή μονόμορφη διάρκειας άνω των 30 δευτερολέπτων, απαιτεί ηλεκτρική ανάταξη,εφόσον προκαλεί ανωμαλίες στην κυκλοφορία ή αν ο αριθμός των παλμών υπερβαίνει τους 150.

Αν πάλι οι σφύξεις είναι κάτω των 150 και η αρρυθμία καλώς ανεκτή, η ανάταξή της θα στηριχθεί στην ξυλοκαΐνη ή στην προκαϊναμίδη ή στην αμιοδαρόνη χορηγουμένη ενδοφλεβίως. 

Η κοιλιακή μαρμαρυγή διακρίνεται σε πρώιμο ή πρωτογενή ,εμφάνιση εντός των πρώτων 48 ωρών, σε πρώιμο δευτερογενή,συνυπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια, και σε όψιμο δευτερογε-νή. 

Οι δύο δεύτερες μορφές έχουν δυσμενή μακροπρόθεσμη πρόγνωση.

Σε όλες τις περιπτώσεις απαιτείται ηλεκτρική ανάταξη μετά την επιτυχία της οποίας χορηγούνται τα προαναφερθέντα αντιαρρυθμικά επί 24-48 ώρες.

Φλεβοκομβική βραδυκαρδία κάνει την εμφάνισή της στο 30% των περιπτώσεων.

Αν οι σφυγμοί είναι κάτω των 50 ανά λεπτό  χορηγείται ατροπίνη και εφαρμόζεται  βηματοδότηση αν η κατάσταση επιδεινούται κλινικώς 

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός τύπου Mobits ΙΙ ή τρίτου βαθμού απαιτούν βηματοδότηση κατ' επίκληση ή κατ' αλληλουχία κυρίως αν εμφανίζονται επί προσθίων εμφραγμάτων και παρουσιάζονται με ευρέα κοιλιακά επάρματα. 

Υποτροπιάζοντες καρδιακοί πόνοι δεν είναι σπάνιοι κατά το πρώτο 24ωρο και σημαίνουν νέο έμφραγμα αν ακολουθούνται από ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις επί των πασχουσών ήδη περιοχών και ιδίως αν συλλαμβάνεται νέα αύξηση των ενζύμων. 

Η περικαρδίτιδα επιπλέκει το 20% των διατοιχωματικών εμφραγμάτων από την πρώτη ημέρα ως την έκτη εβδομάδα. 

Ο πόνος που παράγει επηρεάζεται από τις αναπνευστικές κινήσεις και αντανακλά συχνά προς τον αριστερό ώμο.

Β-αδρενεργικοί αναστολείς

Τα φάρμακα αυτά εξοικονομούν οξυγόνο χάρη στη μείωση συχνότητας, πίεσης και συστολικής δύναμης που επιφέρουν. 

Χορηγούνται το ταχύτερον ενδοφλεβίως και κατόπιν μακροπροθέσμως διά του στόματος εφόσον δεν υπάρξουν επιπλοκές ή αντενδείξεις. 

Αξιόπιστες μελέτες απέδειξαν την αγαθή επίδραση επί της επιβίωσης των εμφραγματιών.

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου

Εχουν ευνοϊκή επίδραση επί του προφορτίου αλλάκαι του μεταφορτίου και ενδείκνυνται και για μακρά χορήγηση εκεί όπου υπάρχουν ανωμαλίες της μηχανικής της αριστεράς κοιλί-ας, προηγούμενα εμφράγματα, δυσκινησία τοιχώματος ή χαμηλή παροχή.

Αν τα ανωτέρω δεν υπάρχουν, η χορήγηση διακόπτεται μετά τη συμπλήρωση μηνός.

Νιτρογλυκερίνη

Η νιτρογλυκερίνη ασκεί θεραπευτική δράση επίσης μέσω μειώσεως του προφορτίου και του μεταφορτίου αλλά και μέσω διαστολής των στεφανιαίων. 

Η άριστη ένδειξή της είναι ευμεγέθη εμφράγματα με υποσυστολή αλλά χωρίς υπόταση.

Χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 10-50 mg/1 για δύο 24ωρα και κατόπιν από του στόματος ή του δέρματος.

Ανταγωνιστές ασβεστίου

Εξ αυτών προτιμητέα η βεραπαμίλη ή η διλτιαζέμη, κυρίως επί κινδύνου αρρυθμιών. 

Προσφάτως επανήλθε στο προσκήνιο η ενδοφλέβιος χορήγηση μείγματος Sodi Palares ινσουλίνη - γλυκόζη - κάλιο, με πολύ καλά αποτελέσματα.

Απαιτούνται βέβαια πιο εκτεταμένες δοκιμές για την υιοθέτηση της μεθόδου.

Περαιτέρω θεραπεία

Υποτροπιάζουσα ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξώθησης κάτω του 40% οδη-γούν προς το αιμοδυναμικό εργαστήριο για στεφανιογραφία. 

Ασθενείς που παρουσίασαν κοιλιακή μαρμαρυγή ή ταχυκαρδία απαιτούν ηλεκτροφυσιολογική    διερεύνηση.

Ασθενείς που δεν βαρύνονται με τα ανωτέρω υποβάλλονται σε δοκιμασία κόπωσης  μετά ή άνευ σπινθηρογραφήματος προ της εξόδου τους.

Επί πρωίμου θετικότητας και εφόσον δεν υφί-στανται αντενδείξεις, ο ασθενής θα διερευνηθεί αγγειογραφικώς. 

Επί αναξιοπιστίας ηλεκτροκαρδιογραφήματος,  θα απαιτηθεί σπινθηρογράφημα ή ηχογράφημα κόπωσης και αν ο ασθενής είναι σε αδυναμία άσκησης, ο έλεγχος θα γίνει φαρμακολογικά αδενοσίνη ή διπυιδαμόλη ή δοπουταμίνη για το υπερηχογράφη. 

Μακροπρόθεσμα μέτρα.Αποκατάσταση ισορροπίας

Εκτός της διακοπής του καπνίσματος,της άσκησης και της προσπάθειας απίσχνανσης, ζωτικής σημασίας έχουν αποδειχθεί η μέριμνα για κοινωνική και οικογενειακή ενσωμάτωση και η επάνοδος στην εργασία.

Ασκήσεις και αθλητισμός θα συμβάλουν εφόσον βεβαίως δεν υπάρχουν συμπτώματα.

Εν τούτοις ισομετρικές ασκήσεις άρση βαρών, μονόζυγο κτλ. πρέπει να αποφεύγονται.

Πολύτιμη απεδείχθη και η ασπιρίνη 

160-325 mg ημερησίως λαμβανομένη συνεχώς.

Προσφάτως δοκιμάστηκαν η τικλοπιδίνη και  η κλοπιδογρέλη αντί της ασπιρίνης. 

Η δεύτερη απεδείχθη πιο αποτελεσματική και δεν προκάλεσε αξιόλογο λευκοπενία ούτε πορφύρα όπως η πρώτη.

Γνήσια αντιπηκτική θεραπεία απαιτείται επί μαρμαρυγής των κόλπων ή παρουσία θρόμβου ή μέγιστη κοιλιακή δυσκινησία.

 Ευοίωνα αποτελέσματα απέδειξε η χορήγηση κλασμάτων ηπαρίνης για τον πρώτο μήνα.

Τα οιστρογόνα (με προγεστίνη αν υπάρχει μήτρα) συνιστώνται επί γυναικών με έμφραγμα που δεν έχουν οικογενειακή επιβάρυνση από καρκίνο του μαστού. 

Η απόδοσή τους εξακολουθεί να είναι αντικείμενο συζήτησης.

Επί επιμόνων και συμπτωματογόνων αρρυθμιών απαιτείται έρευνα και ενδεχομένως επεμβατική θεραπεία.