Οι κλινικοί γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης συνεχίζουν να βρίσκονται στην πρώτη γραμμή για τη διαχείριση του Covid-19, εντοπίζοντας αυτούς που κινδυνεύουν να νοσησουν σοβαρα παρέχοντας την κατάλληλη θεραπεία.
Ωστόσο, πολλά άτομα υψηλού κινδύνου με ήπιο Covid-19
δεν λαμβάνουν συνιστώμενη θεραπεία.
Η εφαρμογή αυτών των οδηγιών σε χώρους πρωτοβάθμιας φροντίδας δεν είναι απλή.
Τα τελευταία τρία χρόνια, από την εμπειρία μας με τον Covid-19, μπορούμε πλέον να εντοπίσουμε ασθενείς που έχουν παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσο.
Από αυτούς τους παράγοντες,
η ηλικία έχει τη μεγαλύτερη επίδραση,
ακολουθούμενη από την παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος 25
Η ανοσοκαταστολή , είτε από ασθένεια είτε από φάρμακα , είναι επίσης σημαντική μαζί με χρόνιες παθήσεις όπως πνευμονική , καρδιαγγειακή , νεφρική νόσο, δρεπανοκυτταρική αναιμία , διαβήτη, κακοήθειες και αιματολογικούς καρκίνους.
Το ερώτημα είναι πραγματικά
ποιοι ασθενείς δεν κινδυνεύουν να εξελιχθούν σε σοβαρό Covid-19, νοσηλεία και θάνατο.
Πολλοί έχουν πολλαπλές χρόνιες παθήσεις, μερικές φορές έως και εννέα, και όλοι θέτουν αυτόν τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο.
Ασθενείς άνω των 70 ή 80 ετών όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος νοσηλείας, αλλά ασθενείς ηλικίας 50 έως 64 ετών έχουν
25 φορές αυξημένο κίνδυνο νοσηλείας και θανάτου σε σύγκριση με τους νεότερους .
Ενας ασθενής 52 ετών, με ήπιο διαβήτη και χαμηλό επίπεδο παχυσαρκίας, μπορεί να μην αναγνωριστεί ως υψηλού κινδύνου.
Αυτό οφείλεται εν μέρει στην αντίληψη ότι τα 52 δεν είναι πολλα και ότι η παχυσαρκία είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη.
Ασθενείς δυνητικά υψηλού κινδύνου όπως αυτός μπορεί να μην αντιμετωπιστούν κατάλληλα, συμπεριλαμβανομένης της αποτυχίας συνταγογράφησης αντιιικών για τον Covid-19, ακόμη και αν η λοίμωξη εντοπιστεί νωρίς στην πορεία της νόσου.
Τα άτομα με νευροαναπτυξιακές αναπηρίες, όπως
η εγκεφαλική παράλυση, οι διανοητικές αναπηρίες και οι επιληπτικές διαταραχέ
διατρέχουν υψηλό κίνδυνο σοβαρού Covid-19.
Αυτό πιθανότατα οφείλεται στην παρουσία ταυτόχρονης πνευμονοπάθειας και σε αδυναμία ελέγχου των πνευμονικών εκκρίσεων.
Οι ασθενείς με νοητική αναπηρία ενδέχεται να μην είναι σε θέση να επικοινωνήσουν πλήρως τα συμπτώματά τους, επομένως απαιτείται στενή παρακολούθηση και παρακολούθηση.
Αυτή η έλλειψη δεξιοτήτων επικοινωνίας μπορεί επίσης να σημαίνει ότι τα συμπτώματα εντοπίζονται αργότερα και η θεραπεία είναι πιθανό να είναι λιγότερο αποτελεσματική.
Alejandro Martín Quirós (AMQ):
Για μένα, η μεγαλύτερη ομάδα ασθενών που διατρέχουν κίνδυνο σοβαρού Covid-19 είναι άτομα ηλικίας άνω των 80 ετών λόγω του υψηλού επιπέδου συννοσηρότητάς τους.
Στη συνέχεια, βλέπουμε ανοσοκατασταλμένους και ασθενείς που έχουν λάβει μόσχευμα, καθώς αυτά τα άτομα έχουν επίσης υψηλό κίνδυνο εξέλιξης.
Άτομα που δεν είναι εμβολιασμένα, καθώς και όσοι είχαν προηγουμένως εμβολιαστεί, αλλά με φθίνουσα ανοσία λόγω της μειωμένης προστασίας από τα εμβόλια, διατρέχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο σοβαρού Covid-19.
Στην Ισπανία υπάρχει μεγάλος πληθυσμός ηλικιωμένων που εμβολιάστηκαν στο πρώτο κύμα.
Η ανοσία από αυτό το πρόγραμμα εμβολιασμού αρχίζει τώρα να μειώνεται και, καθώς οι άνθρωποι ανησυχούν λιγότερο για τον Covid-19, ο αριθμός των σοβαρών περιπτώσεων σε ηλικιωμένους αρχίζει να αυξάνεται.
MP : Αυτή η σταδιακή μείωση της ανοσίας στους ηλικιωμένους και στα ανοσοκατεσταλμένα άτομα εμφανίζεται συνήθως εντός τριών έως έξι μηνών μετά τον εμβολιασμό.
Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς είναι πιθανό να είναι ηλικιωμένοι με τέσσερις ή πέντε συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένων καταστάσεων όπως
η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ιστορικό εμφράγματος ή προηγούμενο εγκεφαλικό , διαβήτης, παχυσαρκία και τρέχουσα νεφρική ανεπάρκεια
Οι θάνατοι από Covid-19 είναι πιο πιθανό να συμβούν σε πολύ ηλικιωμένους και σε άτομα με νευρολογικές παθήσεις ή επιπλοκές όπως το Αλτσχάιμερ, η σοβαρή άνοια ή που έχουν προηγουμένως υποστεί εγκεφαλικό.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, θάνατος μπορεί επίσης να σχετίζεται με επιδείνωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς.
Τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα και εκεινα με κακοήθειες πιθανό να επιβιώσουν, αλλά αυτό συμβαίνει επειδή αντιμετωπίζονται με μη τυποποιημένες προσεγγίσεις.
Αυτό περιλαμβάνει συνδυασμό δύο έως τριών φαρμάκων , περιστασιακά, πλάσμα ανάρρωσης για την υποστήριξη της πρωτογενούς αντιιικής θεραπείας.
Τέτοιοι συνδυασμοί θα πρέπει να θεωρούνται ως προσέγγιση εκτός ετικέτας.
AMQ : Στην αρχή της πανδημίας, περιμέναμε να δούμε άτομα με άσθμα να νοσηλεύονται, καθώς θεωρούνταν ότι ήταν υψηλού κινδύνου, αλλά αυτό δεν φαίνεται να συμβαίνει.
MP : Έχουμε δεδομένα που δείχνουν ότι οι ασθενείς με χρόνια πνευμονική νόσο όπως το άσθμα δεν διατρέχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο σοβαρού Covid-19
Μια εξήγηση για αυτό είναι η χρήση στεροειδών για τον έλεγχο του άσθματος, το οποίο μπορεί επίσης να περιορίσει την εξέλιξη σε καταιγίδα
Αυτή ήταν και η εμπειρία μου από το άσθμα.
Στα άτομα που βλέπουμε σε εξωτερικούς ασθενείς με άσθμα συνταγογραφείται συχνά μια θεραπεία διάσωσης με πρεδνιζόνη , η οποία βοηθά στη μείωση των συμπτωμάτων του Covid-19.
Οι εισαγωγές από εγκαταστάσεις φροντίδας ηλικιωμένων ή υποβοηθούμενης διαβίωσης είναι επίσης μειωμένες σε σύγκριση με το πρώτο κύμα το 2020.
Αυτό πιθανότατα οφείλεται στα υψηλά ποσοστά εμβολιασμού και στα βελτιωμένα μέτρα ελέγχου των λοιμώξεων.
Αυτά τα μέτρα είναι ένας εναλλακτικός τρόπος με τον οποίο μπορούμε να μειώσουμε τις επιπτώσεις του Covid-19 στη δημόσια υγεία.
MP : Ενώ τείνουμε να βλέπουμε μεμονωμένα κρούσματα Covid-19, μερικές φορές βιώνουμε κύματα με αυξημένο αριθμό κρουσμάτων.
Αυτό συνήθως συνδέεται με μια χαλάρωση στις πολιτικές δημόσιας υγείας, όπως η χρήση μάσκας.
Τα γηροκομεία στην Πολωνία άρχισαν να δίνουν την κύρια σειρά δύο ενέσεων συν μια αναμνηστική το 2021-2022.
Μερικοί, ακόμη και αν ασθενείς υψηλού κινδύνου ή ηλικιωμένοι, δεν εμπιστεύονται την επιστήμη ή ανησυχούν για πιθανά καρδιαγγειακά προβλήματα ή θρόμβωση λόγω του εμβολίου.
Αυτοί οι άνθρωποι έχουν πάρει την απόφαση να μην εμβολιαστούν και είναι πολύ δύσκολο να τους πείσεις για το αντίθετο.
Τώρα δεχόμαστε ότι αυτή είναι η απόφασή τους. Αυτό δυνητικά δημιουργεί προβλήματα όταν πρόκειται να αποφασίσουμε εάν το μη εμβολιασμένο άτομο πρέπει να πληροί τις προϋποθέσεις για αντιιικά, εάν είναι μέτρια υγιές.
Ωστόσο, οι κατευθυντήριες γραμμές της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Λοιμωδών Νοσημάτων (ESCMID) 2021 είναι σαφείς σχετικά με αυτό και σε μη εμβολιασμένα άτομα ή σε άτομα με κακή ανταπόκριση στο εμβόλιο που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν σοβαρή μορφή Covid-19 θα πρέπει να προσφέρεται από του στόματος αντιική θεραπεία.
AMQ: Στην Ισπανία, το 85% έως το 86% του πληθυσμού είναι πλήρως εμβολιασμένο και είναι ασυνήθιστο να βλέπουμε νοσηλευόμενους ασθενείς που δεν είναι εμβολιασμένοι.
Αρχικά, προσπαθήσαμε επίσης να πείσουμε τους μη εμβολιασμένους να κάνουν το εμβόλιο, αλλά σταματήσαμε να το κάνουμε. Οι άνθρωποι έχουν πλέον όλες τις πληροφορίες που χρειάζονται για τα εμβόλια για να αποφασίσουν και δεν υπάρχουν νέα επιχειρήματα που μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε για να τους πείσουμε για το αντίθετο.
Τα μη εμβολιασμένα άτομα λαμβάνουν θεραπεία εάν χρειαστεί.
CV: Έχω μια ελαφρώς διαφορετική προοπτική που προέρχεται από την πρωτοβάθμια περίθαλψη στις ΗΠΑ, όπου τα ποσοστά είναι πολύ παρόμοια με την Κεντρική και Ανατολική Ευρώπη.
Έχουμε το 70% του πληθυσμού που έχει λάβει 2 δόσεις και το 43% του πληθυσμού άνω των 65 ετών έχει λάβει αναμνηστικό. Η κλινική μας προωθεί πάντα τα εμβόλια. Αυτό είναι κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε πληθυσμούς χαμηλών πόρων όπου τα εμβόλια είναι ένα από τα καλύτερα πράγματα που μπορούμε να κάνουμε για να αποτρέψουμε σοβαρές ασθένειες όπως ο καρκίνος ή ο Covid-19.
Οι περισσότεροι που βλέπουμε δεν έχουν ισχυρό λόγο για να μην εμβολιαστούν.
Μερικές φορές είναι απλώς κόπωση εμβολίου ή μια αόριστη υποψία της επιστήμης.
Αυτό καταρρέει με την πάροδο του χρόνου, και ενώ υπάρχει μια μικρή ομάδα στις ΗΠΑ που έχει σοβαρούς λόγους να μην εμβολιαστεί, άλλοι μπορούν να πειστούν, ειδικά τώρα που έχουν χορηγηθεί 13 δισεκατομμύρια δόσεις εμβολίου παγκοσμίως.
Εάν κάποιος έχει σοβαρούς λόγους για να μην εμβολιαστεί, τότε σεβόμαστε την απόφασή του.
MP: Μια άλλη ομάδα ασθενών που κινδυνεύουν από σοβαρό Covid-19, παρά το γεγονός ότι έχουν εμβολιαστεί, είναι αυτοί που λαμβάνουν ανοσοτροποποιητικές θεραπείες.
Έχουμε ήδη συζητήσει ογκολογικούς ασθενείς, αλλά έχουμε παρατηρήσει υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης σε σοβαρή μορφή Covid-19 σε άτομα που λαμβάνουν θεραπείες με μονοκλωνικά αντισώματα για άλλες καταστάσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα ή νευρολογικές παθήσεις όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας .
Αυτοί οι ασθενείς είναι επίσης πιθανό να έχουν κακή ανταπόκριση στο εμβόλιο μαζί με ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένο HIV (ή με αριθμό CD4 περίπου 200 καθώς αυτό μπορεί να σχετίζεται με κακή ανταπόκριση στο εμβόλιο). Με βάση τις κλινικές μας παρατηρήσεις, πρώιμες αντιικές θεραπείες θα πρέπει πάντα να χορηγούνται σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς γιατί εάν εισαχθούν στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), το ποσοστό επιβίωσής τους είναι περίπου 20%. Υπάρχει ένας πολύ περιεκτικός πίνακας σε μια δημοσίευση από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Φροντίδας στο Ηνωμένο Βασίλειο που είναι πολύ χρήσιμος όταν εξετάζουμε τους παράγοντες κινδύνου και τους συνοψίζει καλά.
CV: Οι παράγοντες κινδύνου φαίνεται να είναι συγκρίσιμοι ανεξάρτητα από το περιβάλλον αλλά νομίζω ότι δεν χρησιμοποιούμε καθόλου διαθέσιμα αντιικά φάρμακα.
Αυτό οφείλεται πιθανώς στο ότι είχαμε στο παρελθόν αυτά τα φάρμακα σε έλλειψη, μαζί με εμβόλια και εξοπλισμό ατομικής προστασίας Επομένως, έχουμε τη νοοτροπία που εμποδίζουμε τη χρήση αυτών των φαρμάκων στις πιο σοβαρές περιπτώσεις. Ωστόσο, τώρα δεν έχουμε προβλήματα προμήθειας και δεν υπάρχει λόγος για αυτό. Αντίθετα, θα πρέπει να θεραπεύουμε τον ασθενή που έχουμε μπροστά μας και εάν έχει πολλούς παράγοντες κινδύνου και τον κολλήσουμε νωρίς στην πορεία της νόσου, τότε θα πρέπει να συνταγογραφούμε αντιιικά καθώς γνωρίζουμε ότι αυτές οι θεραπείες μπορούν να αποτρέψουν σοβαρή ασθένεια και νοσηλεία. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς που δεν έχουν εμβολιαστεί ή δεν έχουν εμβολιαστεί.
Εξακολουθούμε επίσης να είμαστε σε πανδημία και, ενώ ο Covid-19 εξακολουθεί να κυκλοφορεί σε υψηλά επίπεδα, δεν παρακολουθούμε τα ποσοστά μόλυνσης. Οι ασθενείς θα χρησιμοποιήσουν οικιακές δοκιμές αντιγόνου για τη διάγνωση του Covid-19 και στη συνέχεια θα θεραπεύσουν τον εαυτό τους στο σπίτι. Συχνά, οι ασθενείς δεν μας ενημερώνουν εάν έχουν βγει θετικοί. Αυτό μπορεί να είναι ανησυχητικό εάν έχουν επίσης μια υποκείμενη πάθηση, όπως νεφρική νόσο τελικού σταδίου, διαβήτη τύπου 2 ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια . Εάν δεν γνωρίζουμε ότι έχουν Covid-19, δεν μπορούμε να τους προσφέρουμε θεραπεία για να μειώσουμε τον κίνδυνο σοβαρής ασθένειας.
AMQ: Συμφωνώ, και ένα βασικό ζήτημα είναι η έγκαιρη θεραπεία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Αυτό μπορεί να είναι δύσκολο στο ER ή σε άλλα τμήματα όπως η ογκολογία, καθώς η προσέγγιση διαχείρισης για τον Covid-19 είναι πολύ διαφορετική από άλλες μολυσματικές ασθένειες. Για παράδειγμα, η συνήθης προσέγγιση εάν έχω έναν ασθενή που παρουσιάζει ιογενή λοίμωξη που σχετίζεται με πνευμονία ή χρόνια λευχαιμία είναι να περιμένω πριν ξεκινήσω την αντιική θεραπεία. Με τον Covid-19, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει πολύ νωρίς, καθώς υπάρχει ένα στενό παράθυρο για τη χορήγηση αυτών των αντιικών φαρμάκων.
Μ.Π.: Αν εξετάσουμε τα εμπόδια στον εντοπισμό και τη διαχείριση ασθενών υψηλού κινδύνου, τότε για μένα το μεγαλύτερο εμπόδιο είναι ο ασθενής να εμφανίζεται πολύ αργά όταν είναι υποξαιμικός επειδή έχει αγνοήσει τα συμπτώματά του. Αυτό σημαίνει ότι δεν μπορούν να χορηγηθούν από του στόματος αντιιικά φάρμακα (νιρματρελβίρη/ριτοναβίρη), καθώς έχουμε υπερβεί το συνιστώμενο χρονικό διάστημα των πέντε ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. [ 10 ] Αντίθετα, πρέπει να δεχθούμε τον ασθενή και να παρέχουμε ενδοφλέβια αντιική (π.χ. ρεμντεσιβίρη) και υποστηρικτική θεραπεία. Τα αντιγονικά τεστ είναι άμεσα διαθέσιμα σε όλη την Ευρώπη για τη διάγνωση του Covid-19, ενώ ορισμένα διαγιγνώσκουν επίσης τον RSV και τη γρίπη . Η έγκαιρη εξέταση θα σήμαινε ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα έχουν θετικό αποτέλεσμα την τρίτη ημέρα των συμπτωμάτων τους και αυτό είναι αρκετά εντός του παραθύρου της θεραπείας. Αυτό είναι επίσης δυνατό με το Omicron όπου γνωρίζουμε ότι η εμφάνιση του αντιγόνου μπορεί να καθυστερήσει.
Βιογραφικό: Αυτό συνδέεται επίσης με την ομαλοποίηση του Covid-19 και την αντίληψη ότι οι άνθρωποι αναρρώνουν τώρα από τον Covid-19. Αν και αυτό ισχύει για υγιείς ανθρώπους, δεν ισχύει για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Αυτό σημαίνει επίσης ότι οι ασθενείς είναι πιθανό να εμφανιστούν πολύ αργά και να αναπτύξουν σοβαρή ασθένεια. Είναι σημαντικό να εκπαιδεύονται οι ασθενείς υψηλού κινδύνου, ώστε να μην καθυστερούν να επισκεφθούν το γιατρό τους εάν έχουν συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό, και ως εκ τούτου να λαμβάνουν άμεση θεραπεία για τον Covid-19.
AMQ: Απαιτείται επίσης αυξημένη ευαισθητοποίηση μεταξύ των επαγγελματιών υγείας, ώστε όταν βλέπουν έναν ασθενή με Covid-19 να μπορούν να εντοπίσουν εκείνους που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο σοβαρής νόσου και να συνταγογραφήσουν αντιιικά φάρμακα. Διαφορετικά, οι ασθενείς υψηλού κινδύνου μπορεί να συμβουλεύονται να λαμβάνουν παρακεταμόλη, να διατηρούν τα επίπεδα υγρών σε υψηλά επίπεδα και να ξεκουράζονται. Αυτή είναι η συμβουλή που δίνουμε σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου με ήπια νόσο.
Ποιες θεραπευτικές στρατηγικές μπορούν να υιοθετηθούν στην πρωτοβάθμια περίθαλψη ή σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης για τη διαχείριση ήπιων έως μέτριων συμπτωμάτων σε ασθενείς που κινδυνεύουν να εξελιχθούν σε σοβαρή μορφή Covid-19;
MP: Τα αντιιικά νιρματρελβίρη/ ριτοναβίρη , ρεμδεσιβίρη και μολνουπιραβίρη έχουν άδεια χρήσης για τον Covid-19. Αν και το καθένα έχει τους δικούς του περιορισμούς, όλα πρέπει να συνταγογραφούνται εντός πέντε έως επτά ημερών από τα συμπτώματα. Ελαφρώς βελτιωμένα αποτελέσματα είναι πιθανό να φανούν εάν η θεραπεία χορηγηθεί έγκαιρα και εντός τριών ημερών από τα συμπτώματα. [ 11 ] Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πρόσβαση σε αυτά τα αντιιικά φάρμακα μπορεί να είναι περιορισμένη και θα ήταν καλύτερο εάν αυτά τα φάρμακα μπορούσαν να συνταγογραφηθούν από γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Αυτό συμβαίνει επειδή είναι πιθανό να γνωρίζουν τους ασθενείς και να είναι σε θέση να εντοπίσουν γρήγορα αυτούς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο. Στην Πολωνία, δεν υπάρχει ευρεία πρόσβαση σε αυτά τα φάρμακα και δεν υπάρχουν εθνικές συστάσεις για τη συνταγογράφηση αντιικών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η χρήση νιρματρελβίρης/ριτοναβίρης είναι γενικά περιορισμένη, ενώ η μολνουπιραβίρη προορίζεται για άτομα με νεφρική ανεπάρκεια ή νεφρική ανεπάρκεια. Το Remdesivir μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως σε διάστημα τριών ημερών σε ασθενείς που είναι πιθανό να νοσηλευτούν, γεγονός που αποτελεί μεγάλο περιορισμό στη χρήση του.
AMQ: Στην Ισπανία, υπάρχει μια εθνική κατευθυντήρια γραμμή από το Υπουργείο Υγείας, [ 12 ] και το nirmatrelvir/ritonavir δίνεται πρώτη γραμμή, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν αλληλεπιδράσεις με φάρμακα. Ακολουθεί η ρεμδεσιβίρη ως δεύτερη γραμμή. Με το remdesivir, οι ασθενείς αντιμετωπίζονται σε εξωτερική βάση και το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως για τρεις ημέρες. Οι ασθενείς πρέπει να ταξιδεύουν στο νοσοκομείο κάθε μέρα για αυτή τη θεραπεία. Υπήρξαν ορισμένα ζητήματα πρόσβασης λόγω έλλειψης άδειας για το remdesivir και ο EMA συνέστησε την άρνηση της άδειας κυκλοφορίας για το molnupiravir. Το Nirmatrelvir/ritonavir είναι διαθέσιμο μέσω των φαρμακείων πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αλλά καθώς αυτές οι θεραπείες δεν είναι διαθέσιμες από τα κοινοτικά φαρμακεία, μπορεί να χρειαστεί μια ημέρα για να φτάσει το φάρμακο στον ασθενή. Ως εκ τούτου, οι γιατροί ενημερώνουν τους ασθενείς υψηλού κινδύνου να πάνε στο ER ώστε η θεραπεία να ξεκινήσει αμέσως.
Βιογραφικό: Έχουμε την ίδια κατάταξη φαρμάκων στις ΗΠΑ, με nirmatrelvir/ritonavir ακολουθούμενη από remdesivir και στη συνέχεια molnupiravir. Οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία με νιρματρελβίρη/ριτοναβίρη. Το Remdesivir και το molnupiravir προορίζονται για ασθενείς που είναι πιο πιθανό να νοσηλευτούν λόγω πιο σοβαρής νόσου ή παρουσίας συννοσηρών καταστάσεων όπως η νεφρική νόσος τελικού σταδίου. Ένα πλεονέκτημα που έχουμε σε σχέση με άλλες τοποθεσίες είναι ότι έχουμε 24ωρα φαρμακεία. Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς μπορούν συνήθως να έχουν γρήγορη πρόσβαση στα φάρμακα. Τονίζουμε όντως στον ασθενή ότι πρέπει να παραλάβει και να ξεκινήσει αμέσως τη θεραπεία.
MP : Καθώς το nirmatrelvir/ritonavir χρησιμοποιείται κυρίως πρώτης γραμμής, συσσωρεύονται δεδομένα από τον πραγματικό κόσμο σχετικά με τη χρήση και την ικανότητά του να μειώνει σημαντικά τη θνησιμότητα. [ 13 ] Παγκόσμια δεδομένα για τα άλλα αντιιικά φάρμακα είναι λιγότερο άμεσα διαθέσιμα, αν και έχουμε αναλύσει δεδομένα σχετικά με τη χρήση μιας σύντομης θεραπείας ρεμντεσιβίρης σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα, τα οποία έδειξαν μείωση της θνησιμότητας σε διάστημα 14 ημερών παρατήρησης. [ 14 ] Οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκου-φαρμάκου με το κυτόχρωμα P450 (CYP) 3A μπορεί να είναι ένα σημαντικό πρόβλημα για τη ριτοναβίρη. Καθώς χρησιμοποιούμε αυτόν τον παράγοντα στη θεραπεία του HIV για πολλά χρόνια, είμαστε πολύ εξοικειωμένοι με αυτό. Για μένα, οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων με αντιπηκτικά αποτελούν σημαντικό παράγοντα, καθώς πολλοί ασθενείς χρησιμοποιούν αυτούς τους παράγοντες. Η διαχείριση του Covid-19 σε ασθενείς με συνταγογραφούμενα αντιπηκτικά μπορεί να είναι προβληματική.
CV: Υπάρχουν δεκάδες φάρμακα που έχουν σημαντικές αλληλεπιδράσεις με τη ριτοναβίρη. Οι στατίνες συνταγογραφούνται συνήθως και οι ασθενείς είναι πιθανό να τις λαμβάνουν. Αυτή η πιθανή φαρμακευτική αλληλεπίδραση μπορεί εύκολα να αντιμετωπιστεί με τον αποκλεισμό της στατίνης για 7 έως 10 ημέρες. Διαπιστώνουμε επίσης ότι τα αντιπηκτικά είναι πιο προβληματικά καθώς υπάρχει η δυνατότητα ενίσχυσης της αντιπηκτικής δράσης καθώς και αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας. Τα αντιπηκτικά μπορούν να χορηγηθούν με ριτοναβίρη, αλλά οι ασθενείς θα χρειαστούν στενή παρακολούθηση. Εναλλακτικά, εάν υπάρχει ιστορικό αιμορραγίας και ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου, μπορεί να αλλάξει σε ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους . Μόλις αντιμετωπιστεί ο Covid-19, το αντιπηκτικό μπορεί να επαναληφθεί εντός επτά ημερών. Μια πρόσφατη προκλητική περίπτωση που είδαμε ήταν μια γυναίκα με εγκεφαλική παράλυση και επιληπτικές κρίσεις που ελέγχονταν από τη φαινοβαρβιτάλη . Για αυτόν τον ασθενή, συνταγογραφήθηκε το molnupiravir.
MP: Άλλες αλληλεπιδράσεις φαρμάκων που είναι δυνητικά προβληματικές είναι τα αντισπασμωδικά και ορισμένα αντικαταθλιπτικά. Αυτό περιλαμβάνει τις βενζοδιαζεπίνες, οι οποίες αντενδείκνυνται, αλλά καθώς αυτοί οι παράγοντες είναι βραχείας δράσης, μπορούν εύκολα να αντιμετωπιστούν. Επίσης ανησυχητική είναι η πιθανή αλληλεπίδραση με ανοσοκατασταλτικά όπως η κυκλοσπορίνη και η τακρόλιμους . Με αυτά τα ανοσοκατασταλτικά μπορεί να μην είναι δυνατή η μείωση της δόσης και αυτό είναι μια πρόκληση για τους κλινικούς γιατρούς.
CV: Μερικοί κλινικοί γιατροί έχουν ακούσει ότι το nirmatrelvir/ritonavir είναι δύσκολο να ανεχθεί, αλλά για εμάς αυτό είναι πραγματικά ένα καλά ανεκτό φάρμακο. Κλινικές δοκιμές έχουν επίσης δείξει χαμηλά ποσοστά διακοπής λόγω παρενεργειών. [ 11 ] Το κύριο ζήτημα για αυτήν τη θεραπεία είναι οι πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, αν και αυτές συνήθως μπορούν να αντιμετωπιστούν κατάλληλα.
Περίληψη
Η έγκαιρη αναγνώριση ασθενών με Covid-19 υψηλού κινδύνου βασίζεται στην αναγνώριση παραγόντων όπως η κατάσταση εμβολιασμού, οι συννοσηρότητες και η κατάσταση ανοσοκαταστολής. Για αυτούς τους ασθενείς, η έγκαιρη αντιική θεραπεία είναι κρίσιμη για την πρόληψη της εξέλιξης σε σοβαρή νόσο. Η διαχείριση των αλληλεπιδράσεων φαρμάκων, ιδιαίτερα με αντιιικά φάρμακα όπως το νιρματρελβίρη/ριτοναβίρη, αποτελεί βασικό μέρος της στρατηγικής θεραπείας. Η προώθηση του εμβολιασμού παραμένει ένα θεμελιώδες προληπτικό μέτρο. Παράλληλα, η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την αναγνώριση συμπτωμάτων και την έγκαιρη αναφορά μπορεί να διευκολύνει την πρόσφορη πρόσβαση στα αντιιικά φάρμακα, υπογραμμίζοντας τη σημασία τους για τον αποτελεσματικό έλεγχο της νόσου.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου