ΠΑΡΚΙΝΣΟΝ...ΑΓΩΓΗ

 

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΟΣΟΥ

1. Η Πάρκινσον είναι νευροεκφυλιστική ασθένεια 

Δεν υπάρχει νευροπροστατευτική αγωγή. 

Οι διαθέσιμες θεραπείες

αφορούν απλα  τον έλεγχο συμπτωμάτων.

2. Η θεραπεία  χρειάζεται εξατομίκευση, ώστε να εξυπηρετεί την ποιότητα ζωής του ασθενούς, 

ελαχιστοποιώντας πιθανές όψιμες επιπλοκές της θεραπείας.

3. Χωρίζεται σχηματικά σ ένα 

Πρώιμο και σε ένα Οψιμο στάδιο. 

Το όψιμο  είναι εκείνο που εμφανίζονται κινητικές επιπλοκές, αλλά και άλλα, μη κινητικά    συμπτώματα, που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής .

4. Η φαρμακευτική θεραπεία εγκαθίσταται και  προσαυξάνεται

σταδιακά, αρχίζοντας από μικρές δόσεις. 

Πρέπει να χρησιμοποιείται η ελάχιστη φαρμακευτική αγωγή 

που έχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα για την ποιότητα ζωής 

Τα ακόλουθα φάρμακα είναι 

πρώτης επιλογής:

1. Λεβοντόπα άμεσης αποδέσμευσης μαζί με περιφερικό αναστολέα

αποκαρβοξυλάσης 

(βενσεραζίδη ή καρβιντόπα). 

Ενδείκνυται ως αρχική

μονοθεραπεία  σε ηλικιωμένους ή σ αυτούς που χρήζουν σχετικά

άμεσης και πλήρως αποτελεσματικής θεραπείας. 

Η πιο αποτελεσματική δράση του

σκευάσματος έρχεται με το τίμημα της αυξημένης πιθανότητας κινητικών επιπλοκών στο μέλλον, 

γι’ αυτό και η δοσολογία πρέπει να περιορίζεται σε εκείνη που έχει

ικανοποιητικό κλινικό αποτέλεσμα.

 Μέγιστη συνιστώμενη δόση λεβοντόπα σε πρώιμη νόσο είναι 

τα 800 mg ημερησίως. 

Σε περίπτωση που δεν υπάρχει επαρκής ανταπόκριση, θα πρέπει

να τεθεί σε αμφιβολία η διάγνωση της ιδιοπαθούς Πάρκινσον.

2. Αγωνιστές ντοπαμίνης. Προτιμώνται οι νεότεροι αγωνιστές, όπως η πραμιπεξόλη,

η ροτιγοτίνη, και η ροπινιρόλη 

που δεν ανήκουν στην ομάδα των παραγώγων της ερυσιβώδους ολύρας (βρωμοκρυπτίνη), που μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη

οπισθοπεριτοναϊκής ή άλλης ίνωσης ή βαλβιδοπάθειας. 

Ενδείκνυνται ιδιαίτερα σε

νεαρότερους ασθενείς που δεν παρουσιάζουν νοητική έκπτωση. 

Σε σχέση με την λεβοντόπα,  εμφανίζουν μικρότερη πιθανότητα όψιμης ανάπτυξης κινητικών 

επιπλοκών. 

Συνιστώμενες δόσεις αγωνιστών σε πρώιμη νόσο είναι μέχρι τα 8 mg

ροτιγοτίνης, 2,1 mgr 

Πραμιπεξόλης και 12 mg ροπινιρόλης, αλλά σε ειδικές

περιπτώσεις 

(πχ πολύ νέοι ασθενείς για τους οποίους είναι ιδιαίτερα σημαντικό να

καθυστερήσουν τη έναρξη λεβοντόπα) 

μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέχρι 16, 3,15 και 24 mg αντίστοιχα ημερησίως.

3. Αναστολείς Μονοαμινοξιδάσης (ΜΑΟ) Β (Σελεγιλίνη  Ρασαγιλίνη). 

Η αποτελεσματικότητά τους είναι μικρότερη της λεβοντόπα ή των αγωνιστών ντοπαμίνης. 

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η πρώιμη χρήση, ιδιαίτερα της ρασαγιλίνης,

μπορεί να οδηγεί σε μακροπρόθεσμα οφέλη στην κινητική σημειολογία της νόσου, αλλά δεν έχει διευκρινιστεί κατά πόσον αυτό οφείλεται σε νευροπροστατευτική δράση.   

Οι θεραπευτικές δοσολογίες είναι 10 mg για την σελεγιλίνη και 1 mg για την

ρασαγιλίνη ημερησίως.

Φάρμακα δεύτερης επιλογής είναι:

1. Αμανταδίνη. 

Μέγιστη συνιστώμενη δόση είναι τα 400 mg ημερησίως.

2. Αντιχολινεργικά 

(βιπεριδίνη, ορφεναδρίνη, τριεξιφενυδίλη). 

Έχουν ένδειξη σε

νεαρούς ασθενείς όταν προεξάρχει ο τρόμος. 

Μέγιστη συνιστώμενη δόση είναι τα

150 mg ορφεναδρίνης, 12 mg βιπεριδίνης και 15 mg τριεξιφενυδίλης.

3. β-αδρενεργικοί αναστολείς, ιδιαίτερα η προπρανολόλη, μπορεί να

χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση μόνο του τρόμου, ιδιαίτερα όταν προεξάρχει

ο τρόμος θέσης. Μέγιστη συνιστώμενη δόση είναι τα 160 mg.

4. Λεβοντόπα βραδείας αποδέσμευσης μαζί με περιφερικό αναστολέα ντόπα

αποκαρβοξυλάσης (βενσεραζίδη). 

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε μόνη είτε σε συνδυασμό με λεβοντόπα 

άμεσης αποδέσμευσης. 

Δεν έχει σταθερή απορρόφηση από

το έντερο και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ασταθή ανταπόκριση.

Μπορεί να χρησιμοποιηθούν συνδυασμοί φαρμάκων. 

Η χρήση λεβοντόπα γίνεται σε

κάποια στιγμή απαραίτητη για ικανοποιητική κινητική λειτουργία. 

Εξ ορισμού στην όψιμη νόσο όλοι οι ασθενείς θα είναι υπό αγωγή με λεβοντόπα με περιφερικό αναστολέα αποκαρβοξυλάσης. 

Μέγιστη συνιστώμενη δόση είναι τα 2000 mg. (Expert opinion) 

Επιπλέον θεραπεία συνίσταται σε:

Φάρμακα πρώτης επιλογής

1. Αγωνιστές ντοπαμίνης. 

Όπως και στην πρώιμη νόσο, ενδείκνυνται η πραμιπεξόλη,

η ροτιγοτίνη, και η ροπινιρόλη. Μπορεί να βοηθήσουν στον έλεγχο των κινητικών διακυμάνσεων. Μέγιστες συνιστώμενες δόσεις είναι 3,15, 16 και 24 mg αντίστοιχα

ημερησίως.

2. Εντακαπόνη 

(αναστολέας μεθυλτρανσφεράσης κατεχολαμινών). 

Ενδείκνυται στην αντιμετώπιση κινητικών διακυμάνσεων. 

Για ευκολία χορήγησης και για αυξημένη συμμόρφωση, μπορεί

να χρησιμοποιηθεί ο συνδυασμός

λεβοντόπα/καρβιντόπα/εντακαπόνης. 

Μέγιστη συνιστώμενη δόση είναι τα 2000 mg εντακαπόνης ημερησίως.

3. Αναστολείς Μονοαμινοξιδάσης (ΜΑΟ) Β 

(ρασαγιλίνη, σελεγιλίνη).

 Ενδείκνυνται

στην αντιμετώπιση κινητικών διακυμάνσεων. 

Η αποτελεσματικότητα της

ρασαγιλίνης σε αυτό τον τομέα είναι καλύτερα τεκμηριωμένη. 

Οι δοσολογίες είναι οι ίδιες με αυτές 

της πρώιμης νόσου.

4. Αμανταδίνη. 

Ενδείκνυται ιδιαίτερα για την αντιμετώπιση των υπερκινησιών

(δυσκινησιών). 

Οι δοσολογίες είναι οι ίδιες με την πρώιμη νόσο.

Φάρμακα δεύτερης επιλογής

1. Τολκαπόνη. 

Χρησιμοποιείται σε περίπτωση αποτυχίας της εντακαπόνης. 

Παρ’ ό,τι είναι γενικά πιο αποτελεσματική από την εντακαπόνη, μπορεί να οδηγήσει σε

ηπατοτοξικότητα, και χρήζει συχνού ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας. Μέγιστη συνιστώμενη δόση είναι τα 600 mg ημερησίως.

2. Ενέσεις απομορφίνης. Χρησιμοποιούνται σε περίπτωση που οι κινητικές διακυμάνσεις δεν ελέγχονται με τα φάρμακα από του στόματος. 

Μέγιστη συνιστώμενη δόση είναι τα 100 mg ημερησίως, εάν και στην πράξη σπανίως

χρειάζεται δόση άνω των 50 mg.

3. Αντλία απομορφίνης. Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που οι κινητικές διαταραχές δεν ελέγχονται με τα φάρμακα πρώτης επιλογής ή τις ενέσεις

απομορφίνης. 

Η θεραπεία πρέπει να αρχίζει σε εξειδικευμένα κέντρα. Μέγιστη

συνιστώμενη δόση είναι τα 100 mg ημερησίως

4. Αντλία λεβοντόπα (Duodopa – Abbott) μαζί με περιφερικό αναστολέα αποκαρβοξυλάσης για συνεχή νηστιδική χορήγηση. Χρησιμοποιείται σε περιπτώσειςπου οι κινητικές διαταραχές δεν ελέγχονται με πιο συντηρητικές θεραπείες. 

Απαιτεί μόνιμη νηστιδοστομία και πρέπει να εφαρμόζεται σε εξειδικευμένα κέντρα.

Θέση στην αντιμετώπιση της όψιμης νόσου έχει και η χειρουργική προσέγγιση

(θερμοπληξία ή εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση στον υποθάλαμο ή την ωχρά σφαίρα), αλλά αυτό δεν αναλύεται περαιτέρω εδώ, γιατί δεν αποτελεί φαρμακευτική

αντιμετώπιση.

Βασική αντιμετώπιση αποτελεί η μείωση ή κατάργηση της αντι-Παρκινσονικής φαρμακευτικής αγωγής εκτός της λεβοντόπα.

Εάν αυτό δεν είναι εφικτό ή

αποτελεσματικό, μπορεί να χρησιμοποιηθούν αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης

(ριβαστιγμίνη, δονεπεζίλη, γκαλανταμίνη) (expert opinion) , ιδιαίτερα εάν

συνυπάρχει άνοια. 

Στην περίπτωση που και αυτή η προσέγγιση δεν είναι

αποτελεσματική, μπορεί να είναι αναγκαία η χορήγηση άτυπων αντιψυχωσικών.

Φάρμακο πρώτης εκλογής αποτελεί η κλοζαπίνη, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε ουδετεροπενία, και είναι αναγκαία η τακτική παρακολούθηση των λευκών αιμοσφαιρίων. 

Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να σταθμιστεί το όφελος σε σχέση με

την επικινδυνότητα της αγωγής. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η κουετιαπίνη, (expert opinion) αλλά η αγωγή αυτή δεν έχει επίσημη ένδειξη και η

αποτελεσματικότητά της δεν είναι τεκμηριωμένη. 

Μπορούν επίσης να

χρησιμοποιηθούν άλλα άτυπα αντιψυχωσικά, αλλά η αποτελεσματικότητα και η

ασφάλειά τους δεν είναι τεκμηριωμένη.

ΑΝΟΙΑ

Έχει ένδειξη ο αναστολέας ακετυλχολινεστεράσης ριβαστιγμίνη. Εναλλακτικά,

μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλοι αναστολείς χολινεστεράσης (δονεπεζίλη,

γκαλανταμίνη), αλλά δεν έχουν επίσημη ένδειξη.

ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ

Πρέπει να αναζητάται και να αντιμετωπίζεται με αντικαταθλιπτική αγωγή. Μπορεί να χρησιμοποιηθούν τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αναστολείς επαναπρόσληψης

σεροτονίνης, ή σεροτονίνης/νοραδρεναλίνης, ή νοραδρεναλίνης/ντοπαμίνης.