ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ HbA1c ΓΛΥΚΟΖΥΛΙΩΜΕΝΗ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ

 

Ο Διαβήτης αποκαλείται 

σιωπηλή νόσος 

επειδή μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές χωρίς ...συμπτώματα. 

Μπορεί να αισθάνεσαι καλα και παρά ταύτα να έχεις υψηλό ζαχαρο . 

Η χρόνια υπεργλυκαιμία είναι 

η σφραγίδα του διαβήτη. 

Η διάγνωση μέχρι προσφατα βασίζετο στην διαπίστωση αυξημένων επιπέδων ζαχαρου 

είτε μετά νηστεία 

ειτε δύο ώρες μετά τη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης , η οποία, όμως, απαιτεί πολύωρη αναμονή και αλλεπάλληλες αιμοληψίες, 

ενώ υπόκειται σε πιθανά σφάλματα. 

Τα πρώτα αυθαίρετα κριτήρια 

για τη διάγνωση του  διαβήτη καθιερωθέντα από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, 

εμφανίστηκαν το 1980 . 

Το 1997, αυτά τα κριτήρια συμπληρώθηκαν με την τιμή           του ζαχάρου νηστείας  πλέον κεντρικά για τη διάγνωση 2. 

Το 2009, 

η International Expert Committee for Diagnosis and Management of Diabetes 

συνέστησε τη χρήση 

της HbA1c Γλυκοζυλιωμενης αιμ/νης

ως προτιμώμενης εξέτασης 

για τη διάγνωση διαβήτη ΤύπουΙΙ 3. 

Η διάγνωση θα πρέπει να γίνεται Μόνο με βάση την τιμή της HbA1c

48mmol/mol ή (>6,5%)3.

Τι Είναι η HbA1c;

Είναι γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη η οποία αντανακλά τη μέση συγκέντρωση του σακχάρου αίματος κατά την πορεία της ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, προχείρως σε 120 ημέρες σε φυσιολογικά άτομα. 

Αυτή παρέχει διαφορετική και συμπληρωματική πληροφόρηση για την..συγκέντρωση  ζαχάρου αίματος. 

Ορισμένοι  μπορεί να έχουν φυσιολογικές..τιμές ζαχάρου αλλά πολύ υψηλά μεταγευματικά επίπεδα και άλλοι να έχουν αυξημένα επίπεδα νηστείας με μόνον μετρίως αυξημένα μεταγευματικά . 

Η αιμοσφαιρίνη A1c παρέχει πληροφορία συγκριτικά με τι δύναται να παράσχουν οι συχνές μετρήσεις  κατά τη διάρκεια ημέρας πέρα της πορείας των 3 μηνών 4.

Έτσι, οι αυξημένες τιμές δίδουν την εκτίμηση του βαθμού του συνολικού ελέγχου του ζαχάρου σε ασθενείς με διαβήτη. 

Ο εντατικός έλεγχος του ζαχάρου σε διαβητικούς  αντανακλάται με χαμηλότερες τιμές της αιμοσφαιρίνης A1c και έχει δείξει ότι αυτό επιβραδύνει την εμφάνιση και επιβραδύνει την εξέλιξη της Διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, νεφροπάθειας και νευροπάθειας. 

Ο σκοπός της θεραπείας είναι η επίτευξη τιμής 

μικροτέρας των 7,0% 

ενώ ελαχιστοποιούνται      

τα υπογλυκαιμικά επεισόδια 4-6.

Πώς Χρησιμοποιείται η HbA1c;

Οι εφαρμογές που έχει η εξέταση HbA1c σε ασθενείς με  διαβήτη είναι σημαντικές :

Διάγνωση του  διαβήτη: 

Ό συνήθης τρόπος διαγνώσης του διαβήτη..βασίζεται..

στα ζαχάρα νηστείας και               

στη διαδικασία ανοχής γλυκόζης. 

Η   HbA1c μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση διαβήτη και προδιαβήτη στους ενήλικες. 

Η αιμοσφαιρίνη A1c σχηματίζεται στο αίμα όταν το ζαχαρο προσκολλάται στην αιμοσφαιρίνη. 

Όσο υψηλότερο είναι το επίπεδο του ζαχάρου στο αίμα, τόσο περισσότερη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη σχηματίζεται4-6.

Η HbA1c δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τον διαβήτη σχετιζόμενο με κυστική ίνωση, για τη διάγνωση του διαβήτη κυήσεως ή για τη διάγνωση του διαβήτη στα παιδιά και εφήβους, άτομα που έχουν πρόσφατη σοβαρή αιμορραγία ή μεταγγίσεις αίματος, αυτά με 

χρόνια νεφρική ή ηπατική νόσο ή άτομα με αιματολογικές διαταραχές, όπως σιδηροπενική αναιμία, αναιμία εξ ελλείψεως της βιταμίνης Β12 και ορισμένες αιμοσφαιρινοπάθειες 

(δρεπανοκυτταρική..αναιμία θαλασσαιμία). 

Σ αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιείται για τον έλεγχο ή διάγνωση του διαβήτη το ζάχαρο νηστείας .

• Παρακολούθηση του διαβήτη: 
• Η εξέταση HbA1c χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση  του ζαχάρου στους διαβητικούς συνεχώς. Ο σκοπός είναι η διατήρηση του ζαχάρου χαμηλα αν είναι δυνατόν. Αυτό βοηθά στην ελαχιστοποίηση των επιπλοκών που προκαλούνται από τα χρονίως αυξημένα επίπεδα , όπως είναι οι επιπλοκές στους οφθαλμούς, νεφρούς, καρδιαγγειακό και νευρικό σύστημα. 
• Το αποτέλεσμα της  HbA1c εξετάσεως δίδει την εικόνα της μέσης τιμής του ζαχάρου για  τουλάχιστον 2-3 μήνες. 
• Αυτό βοηθά τους διαβητικούς και τους ιατρούς να προσαρμόσουν τη θεραπεία για τον καλύτερο έλεγχο της νόσου.

Η HbA1c χρησιμοποιείται για να βοηθήσει νεοδιαγνωσθέντες  για τον τρόπο καθορισμού του πώς αυξάνονται τα μη ελεγχόμενα επίπεδα ζαχάρου  κατά τους τελευταίους 2-3 μήνες. 

Η εξέταση μπορεί να γίνει εν σειρά αρκετές φορές και για όσον χρόνο απαιτείται για την επίτευξη ελέγχου και ακολούθως δύο φορές ετησίως για την επαλήθευση διατηρήσεως του καλού ελέγχου4-6.

• Διαπίστωση των αγγειακών επιπλοκών: Σύμφωνα με την International Expert Committee, η τιμή της HbA1c 48mmol/mol μπορεί να είναι τουλάχιστον προβλέψιμη στην διαπίστωση των ασθενών που είναι σε κίνδυνο αναπτύξεως μικροαγγειακών επιπλοκών  και αμφιβληστροειδοπάθειας4-6.

Όσον αφορά τις μακροαγγειακές επιπλοκές, αυτές οφείλονται στην προσβολή του καρδιαγγειακού συστήματος. Διάφοροι παράγοντες κινδύνου μαζί με την υπεργλυκαιμία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται στους διαβητικούς ασθενείς, ενώ αρκετοί εξ αυτών λαμβάνουν αντιϋπερτασικά και αντιλιπιδαιμικά φάρμακα. Με τιμές HbA1c 48mmol/mol, αυτή η θεραπεία μπορεί αυτομάτως να εξετάζεται σε λιγότερους ασθενείς. 

Η HbA1c είναι γνωστόν ότι είναι πτωχή στην ομάδα των ασθενών με επηρεασμένη γλυκόζη νηστείας. 

Με την άποψη του προβλεπομένου καρδιαγγειακού κινδύνου, υπάρχει η ένδειξη ότι η HbA1c μπορεί να είναι ανωτέρα της γλυκόζης νηστείας μόνον στην πρόβλεψη μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Υπάρχει ένδειξη για τη σχέση μεταξύ της αυξημένης HbA1c και αυξημένου κινδύνου.

• Άλλες εφαρμογές: Η εξέταση HbA1c  είναι φρόνιμο να γίνεται σε ενήλικες που είναι υπέρβαροι με τους ακόλουθους επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου: 
• περιορισμένη φυσική δραστηριότητα, 
• πρώτου βαθμού συγγένεια με διαβητικούς , υπέρταση, διαταραχές των λιπιδίων (χαμηλή HDL και/ή υψηλά τριγλυκερίδια), κα ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου ,με αντίσταση στην ινσουλίνη.

Η American Diabetes Association συνιστά  έναρξη της HbA1c εξετάσεως απο τα 45 για υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτομα. 

Εάν το αποτέλεσμα είναι φυσιολογικό να επαναλαμβάνεται σε διάστημα 3 ετών 

Άτομα με προδιαβήτη θα πρέπει να κανουν  HbA1c ετησίως4-6.

Πώς Λειτουργεί η HbA1c :

• Όταν υπάρχει υψηλο ζάχαρο στο αίμα, η περίσσεια του προσκολλάται στην αιμοσφαιρίνη .
• Όσο περισσότερο ζάχαρο είναι στο αίμα  ή όσο λιγότερο ελέγχεται ο διαβήτης, τόσο περισσότερο ζάχαρο θα προσαρτάται στην αιμοσφαιρίνη.
• Η αιμοσφαιρίνη διατηρεί στη μνήμη την ποσότητα του ζαχάρου  ακόμη και όταν τα επίπεδα του αυξάνονται και ελαττώνονται κάθε ημέρα.
• Η μνήμη είναι συνυφασμένη με τη διάρκεια ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, που είναι 3 μήνες.
• Η HbA1c εξέταση παρέχει τον μέσο όρο ή την ολική εικόνα των επιπέδων του ζαχάρου αίματος κατά τους συνολικά προηγούμενους 3 μήνες.

Φυσιολογική Τιμή για την HbA1c

Για τα άτομα χωρίς διαβήτη, το φυσιολογικό εύρος για την HbA1c εξέταση είναι μεταξύ 4% και 5%. 

Επίπεδα HbA1c μεταξύ 

5,7% και 6,4% 

δεικνύουν αυξημένο κίνδυνο για  διαβήτη και επίπεδα 

6,5% ή υψηλότερα 

δειχνουν διαβήτη. 

Ο στοχος για άτομα με διαβήτη είναι  η HbA1c μικρότερη του 7%. 

Όσο υψηλότερη είναι η HbA1c, τόσο μεγαλυτεροι είναι οι κίνδυνοι για την ανάπτυξη επιπλοκών που σχετίζονται με τον διαβήτη8. 

Στον Πίνακα 1 δίδονται η επί τοις εκατό πιθανότητες που δειχνουν τη διάγνωση του  διαβητικού και προδιαβητικού σύμφωνα με τα επίπεδα της HbA1c.

Στον Πίνακα 2 αναφέρονται οι τιμές HbA1c έναντι των ισοδυνάμων μέσων τιμών του ζαχάρου αίματος8.

Στον Πίνακα 3 αναφέρονται οι στόχοι του Canadian Diabetes Association (CDA) όσον αφορά την επεξήγηση των HbA1c αποτελεσμάτων10.

Ψευδή αποτελέσματα έχουμε στο τελευταίο στάδιο της εγκυμοσύνης, νεογνά, αυξημένη HbF και τεχνητό νεφρό

Ψευδώς μειωμένες τιμές έχουμε στην αιμολυτική αναιμία, θαλασσαιμία και δρεπανοκυτταρική αναιμία.

Παράγοντες που Επηρεάζουν τα Αποτελέσματα της HbA1c Εξετάσεως

Οι παράγοντες που επηρεάζουν τα αποτελέσματα της HbA1c εξετάσεως και οι οποίοι είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπ’όψιν κατά την εκτίμηση του ληφθέντος αποτελέσματος είναι:

Γενετικές παραλλαγές ( HbS, HbC), αυξημένη εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη (HbF) και χημικώς τροποποιηθέντα παράγωγα της αιμοσφαιρίνης 

Παράγοντες που παρεμβαίνουν στην επεξήγηση..

των HbA1c αποτελεσμάτων: 

Οποιαδήποτε κατάσταση που βραχύνει την επιβίωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων 

(ανάνηψη από οξεία απώλεια αίματος, αιμολυτική αναιμία) 

δίδει ψευδώς χαμηλότερα αποτελέσματα HbA1c εξετάσεως σε σχέση με την χρησιμοποιηθείσα αναλυτική μέθοδο.

Η σιδηροπενική αναιμία συνοδεύεται με υψηλότερα HbA1c επίπεδα12.

Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται σε ορισμένους διαβητικούς ασθενείς. 

Ο ρόλος του γλυκαιμικού ελέγχου και η αξία της HbA1c στα διαβητικά άτομα με νεφρική νόσο είναι αμφιλεγόμενος. 

Ενώ η επίδραση από την καρβαμυλική  Hb μπορεί να εκτιμηθεί, ο ρόλος της νεφρικής αναιμίας, λήψεως ερυθροποιητίνης και άλλων παραγόντων στη νεφρική ανεπάρκεια είναι πολύ δύσκολο να εκτιμηθεί. 

Πρόσφατες αναφορές υποδεικνύουν ότι η HbA1c υποεκτιμά τον γλυκαιμικό έλεγχο στους διαβητικούς ασθενείς υπό αιμοδιάλυση και η γλυκοζυλιωμένη αλβουμίνη είναι πλέον ισχυρός δείκτης του γλυκαιμικού ελέγχου13. 

Συχνότητα Εκτελέσεως της Εξέτασης

Οι συνιστώμενες οδηγίες των Διαβητολογικών Εταιριών ως συχνότητα χρήσεως για την παρακολούθηση της νόσου είναι:

• Κάθε 6 μήνες για ενηλίκους ασθενείς οι οποίοι έχουν αποδεικνυόμενη καλή μακράς διάρκειας γλυκαιμική σταθερότητα.
• Κάθε 3 μήνες όταν ο σκοπός για τον γλυκαιμικό έλεγχο δεν επιτυγχάνεται ή όταν έχουμε τροποποίηση της θεραπείας. Αυτό επειδή η HbA1c ισχυρώς συσχετίζεται προς τις επιπλοκές του σακχαρώδους διαβήτη.

Πότε Δεν Πρέπει να Χρησιμοποιείται η  HbA1c 

Η HbA1c δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Παιδιά και νεαροί ενήλικες <18 ετών
• Κύηση
• Συμπτώματα υποδηλούντα διαβήτη Τύπου 1 (οποιαδήποτε ηλικία)
• Αναιμία – HbA1c δεν θα πρέπει να εκτελείται εάν η αιμοσφαιρίνη είναι <10mg/dl
• Βραχεία ή οξεία εμφάνιση των διαβητικών συμπτωμάτων
• Ασθενείς με υποψία διαβήτη που είναι οξέως πάσχοντες
• Ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα τα οποία μπορεί να αυξήσουν το ζάχαρο  (στεροειδή)
• Οξεία παγκρεατική νόσος
• Αιμοσφαιρινοπάθειες. Πάντως, οι περισσότερες αιμοσφαιρινοπάθειες δεν επηρεάζουν το επίπεδο της προσδέσεως μορίου σακχάρου στην HbA ή την αναλυτική ποσόστωση. Ιδιαιτέρως, το στίγμα της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας και HbA/HbC, HbA/HbD, HbA/HbE ετεροζυγώτες δεν επηρεάζουν το αποτέλεσμα της HbA1c.

Η θαλασσαιμία α και β δεν υπεισέρχονται στην ανάλυση με HbA1c και το αποτέλεσμα είναι έγκυρο.

Σπάνιες αιμοσφαιρινοπάθειες (δρεπανοκυτταρική αναιμία και μεικτή θαλασσαιμία / ετερόλογος αιμοσφαιρινοπάθεια) μπορεί να υπεισέλθουν στην ανάλυση.

Αύξηση της HbA1c Χωρίς Διαβήτη

Αυξημένα επίπεδα HbA1c της τάξεως των 42-47mmol/mol (6,0 – 6,4%) θα πρέπει να κωδικοποιούνται 

ως “προ-διαβήτης” και να υποβάλλονται σε ετήσια HbA1c εξέταση.

Εφόσον η εξέταση αφορά σε ασυμπτωματικά άτομα, η διάγνωση του διαβήτη θα πρέπει να εξαρτηθεί επί τη βάσει δύο αναγνώσεων, αμφότερες των οποίων θα πρέπει να είναι 48mmol/mol. 

Εάν η μια είναι άνωθεν και η άλλη κάτωθεν αυτού του επιπέδου τα άτομα ακολούθως ταξινομούνται ως “προ-διαβητικά”.

Συμπεράσματα

Τα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών έδειξαν ότι η HbA1c είναι κατάλληλη όχι μόνο για τη συνεχή παρακολούθηση του διαβήτη, αλλά επίσης για διαγνωστικό σκοπό. Ειδικότερα:

• Η HbA1c εξέταση του αίματος παρέχει πληροφορίες όσον αφορά τα μέσα επίπεδα του ζαχάρου αίματος  για συνολικό διάστημα πέρα των 3 μηνών.
• Η HbA1c εξέταση βασίζεται στην προσκόλληση της γλυκόζης με την αιμοσφαιρίνη. Έτσι, η HbA1c αντανακλά τα επίπεδα σακχάρου αίματος του ατόμου στο συνολικό διάστημα πέραν των 3 μηνών.
• Η HbA1c εξέταση συνιστάται στη διάγνωση του διαβήτη και προ- διαβήτη. 
• Η χρήση της HbA1c εξετάσεως ως πρωτοπαθές διαγνωστικό κριτήριο θα πρέπει να καταστήσει πλέον εύκολη την ανακάλυψη του διαβήτη κατά το πρώιμο στάδιο. 
• Η πρώιμη αυτή διάγνωση θα είναι ευνοϊκή για την πρόληψη των καθυστερημένων επιπλοκών του διαβήτη.
• Η HbA1c εξέταση δεν χρειάζεται νηστεία και ως εκ τούτου το αίμα δύναται να ληφθεί οποιονδήποτε χρόνο της ημέρας.
• Η HbA1c εξέταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά την πρώτη επίσκεψη κατά τη διάρκεια της κυήσεως για να ελεγχθεί εάν οι γυναίκες με παράγοντες κινδύνου έχουν μη διαγνωσθέντα σακχαρώδη διαβήτη πριν καταστούν έγκυες. Μετά από αυτό χρησιμοποιείται  η από του στόματος δοκιμασία ανοχής της γλυκόζης για διαβήτη που αναπτύχθηκε κατά την διάρκεια της κυήσεως.
• Η HbA1c εξέταση θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον δύο φορές τον χρόνο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Mastronardi CA, Whittle  B, Tunningley R, et al. The use of dried blood spot sampling for the measurement of HbA1c: a cross-sectional study. BMC Pract 2015; 15: 13-18.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S62-S69.
3. Ang SH, Thevarajah M, Alias Y, Khors M. Current aspects of hemoglobin A1c detection: A review. Clin Chim Acta 2015; 439: 202-211.
4. Pirovator R, Albers DJ, Hripscak G, et al. Temporal trends of hemoglobin A1c testing. J Am Med Inform Assoc 2014; 21: 1038-1044.
5. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.
6. Chol SH, Kim TH, Lim S, et al. Hemoglobin A1c, as a diagnostic tool for diabetes screening and new-onset diabetes prediction. A 6-year community-based prospective study. Diab Care 2011; 34: 944-949.
7. Topic E. Guidelines and recommendations for testing in diagnosis of diabetes mellitus: the role of HbA1c. Bioch Med 2014; 24(Suppl 1): S1-S78.
8. Nathan OM, Kuenen J, Borg R, et al. Translating the AC1 assay into estimate average values. Diabetes Care 2008; 31: 1473-1478.
9. Berg JP. HbA1c as a diagnostic tool in diabetes mellitus. Norsk Epidemiol 2013; 23: 5-8.
10. Impran SA, Rabasa-Lhort R, Ross S. Canadian Diabetes Association 2013. Clinical practice, guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Targets for glycemic control. CDA clinical practice guidelines expert committee. Can J Diabetes 2013; 37: S31-S34.
11. Bry L, Chen PC, Sacks DB. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivatives on assay for glycated hemoglobin. Clin Chem 2011; 147: 153-163.