ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ

Ευερεθιστο εντερο, 

πιθανά αίτια, συμπτώματα , διάγνωση, πρόγραμμα διατροφής  πρόσθετη θεραπεία . 

 Είναι μια κατάσταση που προκαλεί πόνο στο στομάχι ψηλά, 

πόνο αριστερά στην κοιλιά ψηλά κάτω από τα πλευρά ή χαμηλά στην κοιλιά δεξιά και 

προβλήματα στην κινητικότητα του εντέρου.

Ευερέθιστο έντερο με προεξάρχον σύμπτωμα τη διάρροια (IBS-DΕυερέθιστο έντερο με προεξάρχον σύμπτωμα τη δυσκοιλιότητα (IBS-C)

Ευερέθιστο έντερο με εναλλαγές διάρροιας-δυσκοιλιότητας 

(μικτού τύπου, IBS-M)

Στις λειτουργικές παθήσεις του εντέρου συμπεριλαμβάνονται και ακόμα 2 κατηγορίες:

Λειτουργική δυσκοιλιότητα (FC)

Λειτουργική διάρροια (FDr)

Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου θεωρείται διαταραχή του άξονα εντέρου-εγκεφάλου. 

Οι ασθενείς με ευερέθιστο έντερο αναφέρουν σημαντικά μεγαλύτερη ψυχολογική επιβάρυνση από εκείνους χωρίς ευερέθιστο έντερο. Συμπτώματα συμβατά με κοινές ψυχικές διαταραχές, όπως άγχος και κατάθλιψη, είναι πιο συχνά στο ευερέθιστο έντερο και τα ποσοστά σωματόμορφων διαταραχών που αναφέρουν οι ασθενείς με ευερέθιστο έντερο είναι επίσης υψηλότερα. 

Ένα σύστημα ταξινόμησης που βασίζεται μόνο στις συνήθειες του εντέρου, φαίνεται, ανεπαρκές για να αποτυπώσει πλήρως την περίπλοκη σύνθετη φύση του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου. 

Ένα νέο σύστημα ταξινόμησης που ενσωματώνει και την ψυχολογική επιβάρυνση έχει προταθεί πρόσφατα.

Τα άτομα στις ομάδες με την υψηλότερη ψυχολογική επιβάρυνση, παρουσίασαν χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο, μεγαλύτερο άγχος που σχετιζόταν με γαστρεντερικά συμπτώματα και ήταν πιο πιθανό να χρησιμοποίησαν περισσότερα φάρμακα τους προηγούμενους 12 μήνες. 

Υπάρχει μια ομάδα ατόμων με ήπια συμπτώματα που μπορεί να αντιμετωπιστούν καλύτερα 

με καθησυχασμό, εξήγηση της διαταραχής και συμβουλές τρόπου ζωής και διατροφής, 

άλλες ομάδες των οποίων τα συμπτώματα είναι κυρίως εντερικής φύσης, που μπορεί να αντιμετωπιστούν καλύτερα με φάρμακα περιφερικής δράσης, μια ομάδα των οποίων τα συμπτώματα είναι κυρίως εξωεντερικά και ψυχολογικά που μπορεί να ανταποκρίνονται καλύτερα στις συμπεριφορικές θεραπείες, και κάποιες ομάδες με γαστρεντερικά και ψυχολογικά συμπτώματα που μπορεί να χρειάζονται συνδυασμούς φαρμάκων περιφερικώς και κεντρικώς δρώντα ή περιφερικώς δρώντα φάρμακα και συμπεριφορικές θεραπείες εντέρου-εγκεφάλου.

Ιστορική αναδρομή

Ο όρος που περιγράφηκε για πρώτη φορά σε δημοσίευση του JAMA το 1929 απ τους Sara M. Jordan και Everett D. Kiefer, απετέλεσε καθοριστική στιγμή για την κατανόηση των λειτουργικών γαστρεντερικών διαταραχών. 

Οι Jordan και Kiefer χαρακτήρισαν την κατάσταση ως 

διαταραχή του συντονισμού του νευρομυϊκού συστήματος του παχέος εντέρου, οδηγώντας σε απώλεια των ρυθμικών και συγχρονισμένων συσπάσεων που είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική προώθηση του εντερικού περιεχομένου, την επαναρρόφηση υγρών και την πέψη της κυτταρίνης.

Τόνισαν, την απουσία φλεγμονής, διαχωρίζοντάς την έτσι από τη κολίτιδα. 

Παρότι εξέφρασαν επιφυλάξεις για την καταλληλότητα του όρου ευερέθιστο, δεδομένου ότι ορισμένες περιπτώσεις περιελάμβαναν μειωμένη αντίδραση και όχι αυξημένη ευερεθιστότητα, η έννοια αυτή αποτέλεσε τη βάση για τη σύγχρονη αναγνώριση του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου.

Η εργασία τους ανέδειξε την πολυπλοκότητα του νευρομυϊκού συστήματος του παχέος εντέρου, προετοιμάζοντας το έδαφος για τη σύγχρονη θεώρηση του ευερέθιστου εντέρου ως μιας πολυπαραγοντικής κατάστασης που περιλαμβάνει διαταραχές της κινητικότητας, της ευαισθησίας και της νευρικής λειτουργίας του εντέρου.

Ποια είναι τα συμπτώματα του ευερέθιστου εντέρου;

Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου ενδεχομένως περιλαμβάνει κάποιο ή κάποια από τα παρακάτω συμπτώματα, χωρίς ωστόσο να σημαίνει ότι κάποιος που έχει αυτά τα συμπτώματα έχει ευερέθιστο έντερο. 

Θα πρέπει οπωσδήποτε να γίνει διαφορική διάγνωση 

Τα συμπτώματα αυτά είναι:

• Πόνος στο στομάχι ψηλά και κράμπες, συχνά αμέσως μετά το φαγητό
• Πόνος αριστερά στην κοιλιά ψηλά
• Πόνος αριστερά κάτω από τα πλευρά
• Πόνος χαμηλά στην κοιλιά δεξιά
• Πόνος στη μέση
• Διάρροια ή δυσκοιλιότητα ή εναλλαγές μεταξύ διάρροιας και δυσκοιλιότητας
• Φούσκωμα ή μετεωρισμό
• Αέρια (ερυγές ή αποβολή αερίων από το ορθό)
• Αίσθημα ταχείας πλήρωσης του στομάχου
• Ναυτία

Με ποιες εξωεντερικές εκδηλώσεις σχετίζεται το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου;

Πολλοί ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου απευθύνονται σε γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων και υποβάλλονται σε εξονυχιστικές εργαστηριακές εξετάσεις για τη διερεύνηση συμπτωμάτων από διάφορα συστήματα, πριν από την οριστική διάγνωση του συνδρόμου. 

Ευερέθιστο έντερο και πόνος στη μέση

Αρκετοί ασθενείς με ευερέθιστο έντερο παραπονούνται για πόνο στη μέση. Αν και ο πόνος του εντέρου μπορεί να αντανακλά στη μέση, λάβετε υπόψη ότι ο πόνος στη μέση μπορεί επίσης να προκληθεί από άλλες καταστάσεις που δεν σχετίζονται με το ευερέθιστο έντερο, όπως μυοσκελετικές παθήσεις, ουρολοίμωξη, πέτρες στα νεφρά ή παθήσεις της μήτρας και των ωοθηκών. 

Ευερέθιστο έντερο και διαταραχές του ύπνου

Η διαταραχή του ύπνου είναι πιο συχνή σε ασθενείς με ευερέθιστο έντερο σε σύγκριση με υγιή άτομα, με συχνότητα έως 37,6%. Κατά μέσο όρο, οι ασθενείς με ευερέθιστο έντερο κοιμούνται περισσότερες ώρες την ημέρα, αλλά αισθάνονται λιγότερο ξεκούραστοι σε σύγκριση με τους υγιείς. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από την σημαντικά υψηλότερη διάσπαση του ύπνου. 

Συγκεκριμένα, διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με ευερέθιστο έντερο εμφάνισαν περισσότερα επεισόδια εγρήγορσης κατά τη διάρκεια του ύπνου και αυτό συσχετίστηκε με εντονότερο κοιλιακό άλγος και γαστρεντερική δυσφορία. Μόνο το 2,4% των ασθενών με ευερέθιστο έντερο απέδωσαν τις διαταραχές του ύπνου τους σε γαστρεντερικά συμπτώματα γεγονός που υποδηλώνει αντίστροφη αιτιολογική σχέση.

Άλλες μελέτες ανέφεραν ότι η αϋπνία συνέβαλε σημαντικά στην έξαρση του κοιλιακού πόνου την επόμενη μέρα, του άγχους και της κόπωσης σε ασθενείς με ευερέθιστο έντερο χωρίς αλλαγές στην κένωση του εντέρου. 

Η αϋπνία είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας που επηρεάζει τα συμπτώματα του γαστρεντερικού συστήματος. 

Οι ασθενείς με υπνική άπνοια έχει αποδειχθεί ότι έχουν τετραπλάσιες πιθανότητες να έχουν συμπτώματα από ευερέθιστο έντερο, αν και απαιτούνται μελέτες μεγαλύτερης κλίμακας για να επιβεβαιωθεί αυτή η συσχέτιση.

Στην παρακάτω Εικόνα φαίνεται η αλληλεπίδραση του εγκεφάλου με το έντερο σε υγιείς και σε ασθενείς με ευερέθιστο έντερο, λαμβάνοντας υπόψη και τη διαταραχή της ποιότητας του ύπνου που σχετίζεται με:

• αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης
• διαταραχές στη ρύθμιση του αυτόνομου νευρικού συστήματος
• διαταραχή της ισορροπίας του μικροβιώματος του εντέρου (δυσβίωση)

Δεν είναι τυχαίο που πολλοί θεωρούν ότι το έντερο είναι ο δεύτερος εγκέφαλος

GBI, gut-brain interactions; DGBI, disorders of gut brain interaction; SCN, suprachiasmatic nucleus; HPA, hypothalamic-pituitary axis; ANS, autonomic nervous system; IBS, irritable bowel syndrome; FD, functional dyspepsia; GI, gastrointestinal [From: Topan R, Scott SM. Sleep: An Overlooked Lifestyle Factor in Disorders of Gut-Brain Interaction. Curr Treat Options Gastro 2023]

Επηρεάζουν οι τροφές το ευερέθιστο έντερο (σπαστική κολίτιδα); Ο ρόλος της ισταμίνης-1

Σε Βελγική μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2021 στο περιοδικό Nature, παρέχονται πληροφορίες για έναν πιθανό παθοφυσιολογικό μηχανισμό με τον οποίο προκαλείται κοιλιακό άλγος σε ασθενείς με ευερέθιστο έντερο όταν καταναλώνουν συγκεκριμένες τροφές. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε ποντίκια και ανθρώπους.

Η δίαιτα χωρίς γλουτένη και άλλες δίαιτες μπορούν να προσφέρουν κάποια ανακούφιση, αλλά γιατί συμβαίνει αυτό είναι ένα μυστήριο, καθώς οι ασθενείς δεν είναι αλλεργικοί στα εν λόγω τρόφιμα, ούτε έχουν γνωστές παθήσεις όπως η κοιλιοκάκη. Το μυστήριο αυτό αποδίδεται συχνά από τους ιατρούς σε κάποιο ψυχολογικό πρόβλημα που δεν έχει καμία σχέση με τη φυσιολογία του εντέρου τους. Τα τεστ δυσανεξίας σε διάφορες τροφές δεν αντιμετωπίζονται ως επιστημονικώς αποδεκτά διότι δεν ερμηνεύονται βάσει κάποιου αποδεδειγμένου παθοφυσιολογικού μηχανισμού.

Οι εργαστηριακές και κλινικές μελέτες της μελέτης που δημοσιεύθηκε στο Nature αποκαλύπτουν έναν νέο μηχανισμό που συνδέει ορισμένα τρόφιμα με την ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων (ιστιοκυττάρων) τα οποία εκλύουν ισταμίνη-1 που συνεπάγεται την πρόκληση πόνου και δυσφορίας. 

Ο αποκλεισμός της ισταμίνης-1 πιθανόν να βελτιώνει την συμπτωματολογία των ασθενών με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου.

Σε ένα υγιές έντερο, το ανοσοποιητικό σύστημα δεν αντιδρά στα τρόφιμα, οπότε το πρώτο βήμα της μελέτης ήταν να διερευνηθεί τι θα μπορούσε να προκαλέσει την κατάρρευση αυτής της ανοχής. Δεδομένου ότι τα άτομα με ευερέθιστο έντερο συχνά αναφέρουν ότι τα συμπτώματά τους ξεκίνησαν μετά από μια γαστρεντερίτιδα, πχ τροφική δηλητηρίαση (μεταλοιμώδες ευερέθιστο έντερο), οι ερευνητές ξεκίνησαν με την ιδέα ότι μια λοίμωξη, υπό την παρουσία ενός συγκεκριμένου τροφίμου στο γαστρεντερικό σωλήνα, μπορεί να ευαισθητοποιήσει το ανοσοποιητικό σύστημα σε αυτά τα τρόφιμα.

Οι ερευνητές μόλυναν ποντίκια με ένα μικρόβιο στο στομάχι, και ταυτόχρονα τα τάιζαν με ωοαλβουμίνη, μια πρωτεΐνη που βρέθηκε σε ασπράδι αυγού και που χρησιμοποιείται συνήθως σε πειράματα ως πρότυπο αντιγόνο τροφής.

 Το αντιγόνο είναι οποιοδήποτε μόριο που μπορεί να προκαλεί ανοσοαπόκριση. Μόλις εξαφανίστηκε η λοίμωξη, στα ποντίκια δόθηκε ξανά ωοαλβουμίνη, για να διαπιστώσουν αν το ανοσοποιητικό τους σύστημα είχε ευαισθητοποιηθεί σε αυτή. Τα αποτελέσματα επιβεβαίωσαν την υπόθεση: η ωοαλβουμίνη από μόνη της προκάλεσε ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων, απελευθέρωση ισταμίνης-1 και τροφική δυσανεξία με αύξηση του κοιλιακού άλγους. Αυτό δεν συνέβη στα ποντίκια που δεν είχαν μολυνθεί με το μικρόβιο και κατανάλωσαν ωοαλβουμίνη.

Στη συνέχεια, οι ερευνητές κατάφεραν να διαλευκάνουν τη σειρά των συμβάντων στην ανοσοαπόκριση που συνέδεαν την κατανάλωση της ωοαλβουμίνης με την ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων. Αυτή η ανοσοαπόκριση εμφανίστηκε μόνο στο τμήμα του εντέρου που μολύνθηκε από τα μικρόβια, χωρίς να προκαλεί γενικευμένα συμπτώματα τροφικής αλλεργίας.

Οι ερευνητές θεώρησαν ότι αυτό δείχνει ένα φάσμα ανοσολογικών ασθενειών που σχετίζονται με τα τρόφιμα. Στο ένα άκρο του φάσματος, η ανοσοαπόκριση σε ένα αντιγόνο τροφής είναι τοπική, όπως στο ευερέθιστο έντερο. 

Στο άλλο άκρο του φάσματος είναι η τροφική αλλεργία, που περιλαμβάνει μια γενικευμένη κατάσταση σοβαρής ενεργοποίησης των μαστοκυττάρων, με αντίκτυπο στην αναπνοή, αρτηριακή πίεση κλπ.

Οι ερευνητές επέκτειναν την έρευνά τους και σε ασθενείς με ευερέθιστο έντερο για να διαπιστώσουν αν αντιδρούν με τον ίδιο τρόπο. Όταν τα αντιγόνα τροφίμων που σχετίζονται με το ευερέθιστο έντερο (γλουτένη, σιτάρι, σόγια και αγελαδινό γάλα) εγχύθηκαν στο εντερικό τοίχωμα 12 ασθενών με ευερέθιστο έντερο, παρήγαγαν εντοπισμένες ανοσολογικές αντιδράσεις παρόμοιες με αυτές που παρατηρήθηκαν στα ποντίκια. Δεν παρατηρήθηκε αντίδραση σε υγιείς εθελοντές.

Ο σχετικά μικρός αριθμός ατόμων που συμμετείχαν σίγουρα χρειάζεται περαιτέρω επιβεβαίωση, αλλά φαίνεται ενδιαφέρον να διερευνηθεί κατά πόσον η καταστολή της παραγωγής της ισταμίνης-1 μέσω αναστολής των μαστοκυττάρων βελτιώνει την συμπτωματολογία του ευερέθιστου εντέρου.

 Φυσικά τα μαστοκύτταρα εκλύουν πολύ περισσότερες ενώσεις και μεσολαβητές από την ισταμίνη, οπότε αν με κάποιον τρόπο κατασταλούν τα μαστοκύτταρα πιθανόν να επιτευχθεί ισχυρότερη βελτίωση από την αναστολή μόνο της ισταμίνης-1.

Κυκλοφορούν φάρμακα που καταστέλλουν την ισταμίνη-1 από τα μαστοκύτταρα που χρησιμοποιείται στο βρογχικό άσθμα, στην αλλεργική ρινίτιδα κλπ. 

Τα φάρμακα αυτά θα μπορούσαν να χορηγηθούν σε ασθενείς με ανθεκτικά συμπτώματα κοιλιακού πόνου από ευερέθιστο έντερο (κυρίως μεταλοιμώδους αιτιολογίας). Κλείστε ένα ραντεβού με τον ειδικό γαστρεντερολόγο!

Επηρεάζουν οι ορμόνες της περιόδου το ευερέθιστο έντερο (σπαστική κολίτιδα);

Το γεγονός ότι το ευερέθιστο έντερο αφορά κατά κύριο λόγο γυναίκες (αναλογία γυναικών: άνδρες 2:1) υποδηλώνει ότι οι ορμόνες του φύλου παίζουν ρόλο στην πρόκληση των συμπτωμάτων.

Κατά την περίοδο

 (έμμηνος ρύση, ωχρινική φάση στο παραπάνω Σχήμα)

 μεταβάλλονται οι γυναικείες ορμόνες που προκαλούν διαταραχή της κινητικότητας και συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα λόγω ύπαρξης υποδοχέων των ορμονών αυτών επάνω στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Τα συμπτώματα που προκαλεί η μεταβολή των γυναικείων ορμονών κατά την περίοδο είναι αύξηση της αίσθησης του πόνου στην κοιλιά, ναυτία, διάταση (φούσκωμα) της κοιλιάς, ειδικά την προηγούμενη και την πρώτη ημέρα της περιόδου. Η ορμόνη που κυρίως ευθύνεται για τα συμπτώματα από το γαστρεντερικό είναι η προγεστερόνη, η οποία αυξάνει κατά την έμμηνο ρύση. Η μείωση των επιπέδων των οιστρογόνων και η αύξηση της προγεστερόνης στην έμμηνο ρύση (ωχρινική φάση στο παραπάνω Σχήμα) προκαλούν αύξηση της έκφρασης του υποδοχέα της σεροτονίνης στο έντερο που οδηγεί σε επιδείνωση των συμπτωμάτων του εντέρου (αύξηση κινητικότητας) και σπλαχνική υπερευαισθησία στον πόνο.

Στα συμπτώματα από το γαστρεντερικό συμμετέχουν και ένα σωρό άλλοι μεσολαβητές που σχετίζονται με την έμμηνο ρύση όπως προσταγλανδίνες, γ-αμινοβουτυρικό οξύ, μαστοκύτταρα, κορτιζόλη κ.ά.

Επηρεάζει η οξεία και η long COVID-19 το ευερέθιστο έντερο;

Η οξεία COVID-19 προκαλεί συμπτώματα από το γαστρεντερικό σε ποσοστό 30-60% των ασθενών. Τα συχνότερα συμπτώματα της COVID-19 περιλαμβάνουν διάρροια, ναυτία, εμετό και κοιλιακό πόνο. Το 20% των ασθενών με COVID-19 αναφέρουν αναφέρουν τα παραπάνω συμπτώματα ως τα μοναδικά ή τα κυρίαρχα συμπτώματα της COVID-19.

Σε ό,τι αφορά την long COVID-19, μελέτη σε 749 ασθενείς με ιστορικό λοίμωξης COVID-19 ανέφερε ότι το 29% αυτών παρουσίασε τουλάχιστον ένα νέο χρόνιο σύμπτωμα από το γαστρεντερικό, 6 μήνες μετά την αποδρομή της λοίμωξης. 

Το σύμπτωμα αυτό συνήθως ήταν καούρα, δυσκοιλιότητα, διάρροια ή κοιλιακός πόνος. Από τους ασθενείς με κοιλιακό πόνο, το 39% πληρούσε τα κριτήρια της Ρώμης IV για το ευερέθιστο έντερο. Άλλες μελέτες ανέφεραν μια συχνότητα γαστρεντερικών συμπτωμάτων σε ποσοστό 30-40% μετά από λοίμωξη COVID-19. Επιπλέον, η COVID-19 σχετίζεται με επιδείνωση προϋπαρχόντων συμπτωμάτων ευερέθιστου εντέρου.

Η νοσηλεία στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της λοίμωξης COVID-19 και το αυξημένο στρες κατά τη διάρκεια ή μετά την οξεία λοίμωξη ενδεχομένως να αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης του μεταλοιμώδους ευερέθιστου εντέρου.

 Η προσβολή του εντερικού επιθηλίου από τον ιό SARS-CoV-2 μπορεί να εμπλέκεται στην ανοσιακή απορρύθμιση, τη δυσλειτουργία του εντερικού φραγμού και τη νευρομυϊκή πλαστικότητα.

H μεταβολή της εντερικής χλωρίδας ή των μεταβολιτών τους σε ασθενείς με long COVID-19 μπορεί να ευθύνεται για τις αλλαγές της αισθητηριακής και κινητικής λειτουργίας του εντέρου. Συγκεκριμένα, το εντερικό μικροβίωμα των ασθενεών με long COVID-19 χαρακτηρίζεται από υψηλότερα επίπεδα Ruminococcus gnavus και Bacteroides vulgatus και από χαμηλότερα επίπεδα Faecalibacterium prausnitzii. Αξίζει να σημειωθεί ότι η παρουσία βακτηρίων που παράγουν βουτυρικό οξύ σχετίζονται αντιστρόφως με την ανάπτυξη συνδρόμου long COVID-19, 6 μήνες μετά την αποδρομή της λοίμωξης.

Επίσης, οι ασθενείς με long COVID-19 ενδεχομένως να αναπτύσσουν κεντρική ευαισθητοποίηση εξαιτίας του συνεχιζόμενου στρες με την πανδημία. Τέλος, οι γνωστοί μηχανισμοί της long COVID-19, όπως η δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και η διαταραχή της αίσθησης της γεύσης, δυνατόν να επηρεάζουν τη λειτουργία του εντέρου, τον τρόπο διατροφής ή τη δίαιτα, οδηγώντας σε χρόνια συμπτωματολογία από το γαστρεντερικό σύστημα.

Σε ό,τι αφορά τη θεραπεία, πέρα από την καθιερωμένη αγωγή για το μεταλοιμώδες ευερέθιστο έντερο, η χορήγηση προβιοτικού σκευάσματος που περιέχει τα στελέχη Lactiplantibacillus plantarum και Pediococcus acidilactici βελτίωσε τη διάρκεια των συμπτωμάτων, αν και δεν κατάφερε να αλλάξει τη σύσταση της εντερικής χλωρίδας μετά τη διακοπή της θεραπείας. Το νέο αυτό προβιοτικό σκεύασμα λάνσαρε στην αγορά της Ασίας (Νότια Κορέα, Κίνα, Ταϊβάν, Ιαπωνία, Σιγκαπούρη, Βιετνάμ, Μαλαισία και Ινδονησία) τον Απρίλιο 2022 η Νοτιοκορεατική εταιρεία AceBiome. Σε άλλη μελέτη εδείχθη ότι η δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες βελτίωσε τη ναυτία και την ανορεξία, πιθανόν μέσω αύξησης των βακτηρίων της εντερικής χλωρίδας που παράγουν λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου.

Υπάρχει ειδική εξέταση για τη σπαστική κολίτιδα / ευερέθιστο έντερο;

Προς το παρόν δεν υπάρχει διαθέσιμη στην Ελλάδα ειδική εξέταση για την σπαστική κολίτιδα. Από τις πληροφορίες που θα δώσετε στον γαστρεντερολόγο σας, μπορεί να καταλάβει αν έχετε σπαστική κολίτιδα (σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου), αποκλείοντας άλλα νοσήματα, επειδή πολλές διαφορετικές παθολογικές καταστάσεις μπορεί να έχουν παρόμοια συμπτώματα με το ευερέθιστο έντερο.

Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) στο αίμα χαμηλότερη από 0,5 mg/dL σε συνδυασμό με καλπροτεκτίνη κοπράνων κάτω από 40 μg/g αποκλείουν κατά 99% την πιθανότητα να πρόκειται για φλεγμονώδη νόσο του εντέρου σε ασθενείς με τυπικά συμπτώματα σπαστικής κολίτιδας.

Άλλες εξετάσεις περιλαμβάνουν: γενική αίματος, έλεγχος για αντισώματα κοιλιοκάκης, καλλιέργεια και παρασιτολογική κοπράνων κ.ά. Για τον λόγο αυτό είναι απαραίτητο να συμβουλευθείτε έναν ειδικό γαστρεντερολόγο που θα σας καθοδηγήσει. Η σπαστική κολίτιδα με προεξάρχον σύμπτωμα τη διάρροια μπορεί να πυροδοτηθεί έπειτα από μια οξεία γαστρεντερίτιδα (μεταλοιμώδες ευερέθιστο έντερο).

Τα μικρόβια που προκαλούν την οξεία γαστρεντερίτιδα παράγουν μια τοξίνη που λέγεται CdtB (Cytolethal distending toxin B). Μελέτες σε πειραματόζωα έδειξαν ότι τα αντισώματα που παράγει ο οργανισμός έναντι αυτής της τοξίνης αλληλεπιδρούν με μια πρωτεΐνη που βρίσκεται πάνω στο έντερο και λέγεται vinculin (βινκουλίνη). Η αλληλεπίδραση αυτή προκαλεί διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου, ανάπτυξη του συνδρόμου εντερικής βακτηριακής υπερανάπτυξης (syndrome of intestinal bacterial overgrowth, SIBO) και τελικά εκδήλωση των συμπτωμάτων της σπαστικής κολίτιδας με προεξάρχον σύμπτωμα τη διάρροια.

Μελέτη που δημοσιεύθηκε πρόσφατα από τον Marc Pimentel στην Αμερική έδειξε ότι τα αντισώματα anti-CdtB και anti-vinculin είναι αυξημένα στο αίμα των ασθενών με σπαστική κολίτιδα με προεξάρχον σύμπτωμα τη διάρροια παρά σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου ή διάρροια άλλης αιτιολογίας. Τα αντισώματα αυτά έχουν καλή ειδικότητα για τη σπαστική κολίτιδα (91,6% για τη CdtB και 83,8% για την vinculin), βοηθώντας έτσι στη διάγνωση της σπαστικής κολίτιδας με διάρροια.

Συμπτώματα που δείχνουν ότι μάλλον δεν πρόκειται για ευερέθιστο έντερο αλλά για κάποια άλλη πάθηση:

• Έναρξη συμπτωμάτων μετά την ηλικία των 50 ετών
• Σοβαρά συμπτώματα ή προοδευτική επιδείνωση συμπτωμάτων
• Ακούσια ανεξήγητη απώλεια βάρους
• Νυκτερινή διάρροια (που ξυπνάει τον ασθενή)
• Οικογενειακό ιστορικό οργανικής πάθησης του πεπτικού (καρκίνος παχέος εντέρου, κοιλιοκάκη, νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα)
• Αίμα στα κόπρανα, μαύρα κόπρανα
• Σιδηροπενική αναιμία (χαμηλός σίδηρος, χαμηλή φερριτίνη, χαμηλός αιματοκρίτης)

Ποιες παθήσεις θα πρέπει να αποκλεισθούν προτού καταλήξουμε στη διάγνωση της σπαστικής κολίτιδας;

Ποιες καταστάσεις μιμούνται το ευερέθιστο έντερο σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου;

Οι παρακάτω καταστάσεις μπορεί να έχουν παρόμοια συμπτώματα με το ευερέθιστο έντερο σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (νόσο του Crohn ή ελκώδη κολίτιδα):

1. Εντερικές λοιμώξεις
2. Διάρροια από χολικά οξέα
3. Κοιλιοκάκη
4. Ευαισθησία στη γλουτένη που δεν οφείλεται σε κοιλιοκάκη
5. Σύνδρομο βακτηριακής υπερανάπτυξης λεπτού εντέρου (SIBO)
6. Υπερανάπτυξη εντερικών μικροβίων που παράγουν μεθάνιο
7. Υπερανάπτυξη μυκήτων λεπτού εντέρου
8. Διαταραχή πέψης και δυσαπορρόφηση υδατανθράκων
9. Ανεπάρκεια εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος
10. Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα
11. Σύνδρομο ενεργοποίησης μαστοκυττάρων
12. Σύνδρομο Ehlers-Danlos
13. Σύνδρομο ορθοστατικής ταχυκαρδίας θέσης
14. Ενδοκοιλιακές συμφύσεις μετά από χειρουργείο
15. Ενδομητρίωση
16. Δυσλειτουργία πυελικού εδάφους
17. Εντεροκήλη
18. Τροφικές αλλεργίες

Υπάρχει κάποιο μενού για ευερέθιστο έντερο;

Τα τελευταία χρόνια γίνεται λόγος για τη δίαιτα χαμηλή σε FODMAP. FODMAP είναι το ακρωνύμιο των λέξεων ζυμώσιμοι ολιγοσακχαρίτες, δισακχαρίτες, μονοσακχαρίτες και πολυόλες που περιγράφει αυτούς τους ανεπαρκώς απορροφούμενους υδατάνθρακες βραχείας αλύσου που μπορεί να οδηγήσουν σε υπερβολική συσσώρευση υγρών και αερίων, με αποτέλεσμα φούσκωμα, μετεωρισμός, κοιλιακό άλγος και διαταραχές του γαστρεντερικού.

Το πρόγραμμα διατροφής για ευερέθιστο έντερο με τροφές που περιέχουν μικρά ποσά FODMAPs πρέπει να γίνεται για πολύ περιορισμένο χρονικό διάστημα 2-6 εβδομάδων και μόνο κατόπιν παρακολούθησης γαστρεντερολόγου ή διαιτολόγου. Ο γαστρεντερολόγος ή ο διαιτολόγος θα σας δώσει οδηγίες ποιες τροφές μπορούν να επανεισαχθούν σταδιακά στην ειδική αυτή διατροφή, καλύπτοντας παράλληλα τα θρεπτικά συστατικά και τις φυτικές ίνες που χρειάζεστε ημερησίως. Εντωμεταξύ, εσείς μπορείτε να:

• Ξεκινήσετε ένα ημερολόγιο για να παρακολουθείτε τι τρώτε κάθε μέρα, τι κάνατε και πώς αισθανθήκατε. Με αυτόν τον τρόπο, μπορείτε να καταλάβετε αν οτιδήποτε κάνετε ή τρώτε βελτιώνει ή επιδεινώνει τα συμπτώματά σας.
• Σταματήσετε να τρώτε τροφές που θα μπορούσαν να επιδεινώσουν το ευερέθιστο έντερο. Ξεκινήστε αφαιρώντας από την διατροφή σας το γάλα, παγωτό και άλλα τρόφιμα που έχουν ίχνη γάλακτος για 2 εβδομάδες, επειδή δυνατόν να επιδεινώσουν το φούσκωμα και τον μετεωρισμό. Διαβάστε τις 10 τροφές που συνήθως ευθύνονται για την επιδείνωση των συμπτωμάτων της σπαστικής κολίτιδας (ευερέθιστο έντερο) στο άρθρο του peptiko.gr.
• Εντάξετε στο διαιτολόγιό σας περισσότερες φυτικές ίνες, τρώγοντας περισσότερα φρούτα και λαχανικά, ή λαμβάνοντας σκευάσματα φυτικών ινών. Εάν τρώγοντας περισσότερες φυτικές ίνες αισθανθείτε ότι τα συμπτώματα επιδεινώνονται, ελαττώστε την πρόσληψη φυτικών ινών.
• Ασκηθείτε για 20 έως 60 λεπτά, 3 έως 5 ημέρες την εβδομάδα. Οι μελέτες δείχνουν ότι η σωματική άσκηση βελτιώνει τα συμπτώματα του ευερεθίστου εντέρου.
• Διαβάστε στο peptiko.gr 10 χρήσιμες συμβουλές για να μειώσετε τα συμπτώματα από την σπαστική κολίτιδα.

Πώς αντιμετωπίζεται η σπαστική κολίτιδα / ευερέθιστο έντερο;

• Κυκλοφορούν φάρμακα που δυνατόν να βελτιώσουν τα συμπτώματα της σπαστικής κολίτιδας (συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου). Παρόλα αυτά όμως καμία θεραπεία δεν μπορεί να θεραπεύσει την κατάσταση.
• Η ψυχολογική υποστήριξη από ειδικό δυνατόν επίσης να βοηθήσει τα συμπτώματα της σπαστικής κολίτιδας, επειδή το άγχος και η ανησυχία επιδεινώνουν την κατάσταση.
• Μην καταναλώνετε βότανα που διαβάζετε στο διαδίκτυο και μπορούν να προκαλέσουν περισσότερα προβλήματα από όσα κάποιοι ισχυρίζονται ότι λύνουν

Ποιες είναι οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης του ευερέθιστου εντέρου σύμφωνα με την AGA (Ιούλιος 2022);

Τον Ιούλιο 2022, η Αμερικανική Εταιρεία Γαστρεντερολογίας AGA, εξέδωσε τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου. Οι νέες οδηγίες περιγράφουν για πρώτη φορά πότε θα πρέπει να χορηγούνται τα νέα φάρμακα για το ευερέθιστο έντερο, πότε η θεραπεία θα πρέπει να βασίζεται στα παλαιά φάρμακα και πότε θα πρέπει να χορηγούνται μη συνταγογραφούμενα φάρμακα. Με τις νέες θεραπείες, οι ειδικοί μπορούν να χορηγούν εξατομικευμένες αγωγές ανάλογα με το είδος των συμπτωμάτων που αντιμετωπίζει ο κάθε ασθενής με ευερέθιστο έντερο.

Οι συμβουλές για όλους τους ασθενείς με ευερέθιστο έντερο θα πρέπει να δίνουν προτεραιότητα στα εξής:

1. Ανάπτυξη μακροπρόθεσμης σχέσης μεταξύ ειδικού και ασθενή και όχι επίλυση των προβλημάτων σε μία και μοναδική επίσκεψη
2. Εκπαίδευση και διαβεβαίωση του ασθενούς
3. Αλλαγή των συνηθειών του τρόπου ζωής (φυσική άσκηση, ύπνος, μείωση του στρες)
4. Διατροφικές αλλαγές (αύξηση πρόσληψης φυτικών ινών, δίαιτα χαμηλή σε FODMAP κλπ.)
5. Σε ό,τι αφορά τη χρήση προβιοτικών, η AGA επισημαίνει ότι υπάρχουν ακόμα κενά ως προς το αν ενδείκνυνται σε ασθενείς με ευερέθιστο έντερο. Προς το παρόν δεν υπάρχει ομοφωνία για την χρήση των προβιοτικών στο ευερέθιστο έντερο και δεν περιλαμβάνονται στον επίσημο θεραπευτικό αλγόριθμο. Το πρόβλημα με τις υπάρχουσες μελέτες για τα προβιοτικά είναι ότι υπάρχει μεγάλη ετερογένεια ως προς: (α) το χορηγούμενο στέλεχος ή του συνδυασμού στελεχών προβιοτικού, τη δοσολογία και την οδό χορήγησης, (β) τη μεθοδολογία, τους στόχους και τα αποτελέσματα των μελετών. Επίσης οι μελέτες έχουν γίνει σε μικρό αριθμό ασθενών. Τα δε συμπεράσματα των μεταναλύσεων μπορεί να παραπλανούν καθώς αφορούν σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών, αλλά και σε διαφορετικά στελέχη μικροβίων που ομαδοποιούνται λανθασμένα στην ίδια κατηγορία. Επιπλέον, οι συνδυασμοί διαφορετικών μικροβίων στο ίδιο σκεύασμα προβιοτικού πιθανόν να διαθέτουν τελείως διαφορετικές ιδιότητες καθώς κάποιες μικροβιακές ιδιότητες εξαρτώνται από τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ των διαφορετικών στελεχών.

Για τους ασθενείς με ευερέθιστο έντερο με προεξάρχον σύμπτωμα την δυσκοιλιότητα, η θεραπεία περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια

Πρώτης γραμμής (ήπια συμπτώματα)

• Αντιμετώπιση δυσκοιλιότητας με ωσμωτικώς δρώντα καθαρτικά (πχ. PEG)
• Αντιμετώπιση κοιλιακού πόνου με αντισπασμωδικά φάρμακα (πχ. υοσκυαμίνη, μινθέλαιο)

Δεύτερης γραμμής (μέτρια συμπτώματα)

• Εκκριταγωγά φάρμακα (linaclotide, lubiprostone, plecanatide, tenapanor)

Τρίτης γραμμής

• Tegaserod

Επί επιμονής συμπτωμάτων και/ή ψυχολογικής επιβάρυνσης

• Προσθήκη ή αλλαγή σε χαμηλή δόση TCA, SNRI, συμπεριφορική θεραπεία άξονα εγκεφάλου-εντέρου (CBT, ύπνωση)

Για τους ασθενείς με ευερέθιστο έντερο με προεξάρχον σύμπτωμα την διάρροια, η θεραπεία περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια

Πρώτης γραμμής (ήπια συμπτώματα)

• Αντιμετώπιση της διάρροιας με λοπεραμίδη ή δεσμευτικά χολικών οξέων (πχ. χολεστιπόλη)
• Αντιμετώπιση κοιλιακού πόνου με αντισπασμωδικά φάρμακα (πχ. υοσκυαμίνη, μινθέλαιο)

Δεύτερης γραμμής (μέτρια συμπτώματα)

• Ριφαξιμίνη
• Χαμηλή δόση TCA
• Eluxadoline
• Alosetron

Επί επιμονής συμπτωμάτων και/ή ψυχολογικής επιβάρυνσης

• Προσθήκη ή τροποποίηση δόσης TCA, SNRI, συμπεριφορική θεραπεία άξονα εγκεφάλου-εντέρου (CBT, ύπνωση)

Σημ.: Πολλά από τα νέα φάρμακα που έχουν λάβει έγκριση από τον FDA, δεν έχουν λάβει ακόμα έγκριση από τον ΕΜΑ.

Τι περιλαμβάνουν και πώς δρουν τα φάρμακα που βελτιώνουν τα συμπτώματα του ευερέθιστου εντέρου;

Υπάρχουν οι εξής κατηγορίες φαρμάκων:

• Φάρμακα που βελτιώνουν την διάρροια (αντιδιαρροϊκά)
• Φάρμακα που βελτιώνουν την δυσκοιλιότητα (φυτικές ίνες). To Psyllium Husks Fibre περιέχει 5,8 γρ. φυτικών ινών ανά 1 κουταλιά της σούπας. Λαμβάνεται με 1 ποτήρι (250 mL) νερό ή άλλο υγρό, έως 30 γρ. την ημέρα σε διαιρεμένες δόσεις. Περιλαμβάνεται στις ενδεικνυόμενες θεραπείες για τη σπαστική κολίτιδα με δυσκοιλιότητα και μετεωρισμό στα αναθεωρημένα Κριτήρια Ρώμης IV 2016
• Αντικαταθλιπτικά (TCAs, SSRIs, SNRIs): τα συγκεκριμένα φάρμακα βοηθούν στο άγχος και την ανησυχία, και επιπλέον καταστέλλουν τον πόνο. Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω, η σεροτονίνη παίζει σημαντικό ρόλο επειδή ο υποδοχέας της υπερεκφράζεται στο έντερο, κυρίως κατά τη διάρκεια της περιόδου στις γυναίκες. Τα φάρμακα αυτά δίδονται σε πολύ χαμηλότερη δόση από ό,τι στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης. Στην Βρετανική μελέτη ATLANTIS (φάσης ΙΙΙ) που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Lancet στις 16 Οκτωβρίου 2023, χαμηλή δόση αμιτριπτυλίνης 10-30 mg για 6 μήνες ως β’ γραμμής θεραπεία σε 463 ασθενείς με ευερέθιστο έντερο (αφορούσε κυρίως ασθενείς με ευερέθιστο έντερο και προεξάρχον σύμπτωμα την διάρροια ή μικτού τύπου) αντιμετώπισε επιτυχώς τα συμπτώματα στο 61% των περιπτώσεων έναντι 45% του εικονικού φαρμάκου, ήταν καλά ανεκτή και με λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες (κυρίως υπνηλία και ξηροστομία).
• Φάρμακα που αναστέλλουν την μετάδοση του νευρικού σήματος στο έντερο
• Αντιβιοτικά: Τα φάρμακα αυτά βελτιώνουν το φούσκωμα, τον μετεωρισμό, τον πόνο και την διάρροια σε ορισμένους ασθενείς
• Προβιοτικά: Δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για τη χρήση τους στη σπαστική κολίτιδα

Στο παρακάτω Σχήμα φαίνονται οι φαρμακευτικές ιδιότητες των 4 κύριων κατηγοριών των κεντρικώς δρώντων νευροληπτικών – αντικαταθλιπτικών φαρμάκων σε ό,τι αφορά την αντιμετώπιση του κοιλιακού άλγους στο σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. Όπως φαίνεται από το Σχήμα, το φάρμακο εκλογής είναι η αμιτριπτυλίνη, ενώ τα SSRIs δεν συνιστώνται στη θεραπεία των συμπτωμάτων του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου (σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Γαστρεντερολογίας και της Αμερικανικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας).

Αναμένονται νέα φάρμακα για το ευερέθιστο έντερο το 2023;

Νέα φάρμακα για το ευερέθιστο έντερο είναι σε διάφορα στάδια μελέτης και αναμένονται να κυκλοφορήσουν μετά το 2023. Τουλάχιστον 24 φάρμακα από 24 φαρμακευτικές εταιρείες βρίσκονται αυτή τη στιγμή σε ανάπτυξη και τα αποτελέσματα των μελετών αναμένονται με μεγάλο ενδιαφέρον. Ακολουθεί Πίνακας με κάποια από αυτά τα νέα σκευάσματα και τον τρόπο δράσης τους.

Φάρ
Olorinab	Pfizer	II	Αγωνιστής κανναβινοειδούς υποδοχέα CB2	Από το στόμα
Blautix	4D Pharma	II	Τροποποιητής μικροβιώματος πεπτικού	Από το στόμα
ORP-101	OrphoMed Inc.	II	Ανταγωνιστής οπιοειδούς υποδοχέα κάππα και αγωνιστής οπιοειδούς υποδοχέα μι	Από το στόμα
BEKINDA	RedHill Biopharma	II	Ανταγωνιστής υποδοχέα σεροτονίνης 3	Από το στόμα
BOS-589	Boston Pharmaceuticals	II	Αναστολέας πρωτεϊνικής τυροσινικής κινάσης	Από το στόμα
Crofelemer	Napo Pharmaceuticals	II	Ανταγωνιστής διαύλων χλωρίου	Από το στόμα
Ριφαμυκίνη ελεγχόμενης αποδέσμευσης	Cosmo/Dr Pharma/Salix	II	Αναστολέας DNA-κατευθυνόμενης RNA πολυμεράσης	Από το στόμα

Ποια φάρμακα επιδεινώνουν τα συμπτώματα της σπαστικής κολίτιδας;

Μη συνταγογραφούμενα σκευάσματα:

• Αντιισταμινικά
• Ασβέστιο
• Σίδηρος από το στόμα
• Μαγνήσιο
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
• All Bran

Συνταγογραφούμενα φάρμακα:

• Αντιβιοτικά
• Αντικαταθλιπτικά
• Αντιπαρκινσονικά
• Αντιψυχωτικά
• Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου
• Διουρητικά
• Μετφορμίνη
• Οπιοειδή
• Συμπαθητικομιμητικά

Πώς θα είναι η ζωή μου με τη σπαστική κολίτιδα / ευερέθιστο έντερο;

Οι περισσότεροι ασθενείς μαθαίνουν να ζούνε με το ευερέθιστο έντερο (σπαστική κολίτιδα) για το υπόλοιπο της ζωής τους. Όμως δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας, διότι οι περισσότεροι άνθρωποι βρίσκουν τρόπους για τη βελτίωση των συμπτωμάτων τους. Το κλειδί στην υπόθεση ευερέθιστο έντερο (σπαστική κολίτιδα) είναι να συνεχίσετε την παρακολούθηση από τον γαστρεντερολόγο σας έως ότου από κοινού βρεθεί μια προσέγγιση που να βελτιώνει τα συμπτώματα. Ενδεχομένως η αρχική προσέγγιση να μην αποδώσει τα αναμενόμενα αποτελέσματα, οπότε θα χρειαστεί επανακαθορισμός της αγωγής. Συνεπώς, συμβουλευτείτε εκ νέου τον γαστρεντερολόγο σας.

Σχετίζεται το ευερέθιστο έντερο με πολύποδες ή καρκίνο παχέος εντέρου;

Μετανάλυση του 2023 σε 654.764 ασθενείς με ευερέθιστο έντερο και 2.277.195 μάρτυρες (controls) σε 8 μελέτες κοόρτης, και σε 26.641 ασθενείς με ευερέθιστο έντερο και 87.803 μάρτυρες (controls) σε 6 cross-sectional μελέτες, έδειξε ότι το ευερέθιστο έντερο δεν σχετίζεται με καρκίνο παχέος εντέρου (OR 0,40, 95% CI 0,09-1,77), ενώ η συχνότητα ανεύρεσης πολυπόδων ήταν χαμηλότερη στους ασθενείς με ευερέθιστο έντερο (OR 0.29, 95% CI 0,15-0.54). Εντούτοις, υπήρχε μεγάλη ανομοιογένεια στις μελέτες που περιλήφθηκαν στην μετανάλυση (I2 = 96%, P <0.01). Σε κάθε περίπτωση, το ευερέθιστο έντερο δεν φαίνεται να σχετίζεται με πολύποδες ή καρκίνο παχέος εντέρου.

Δείτε ακόμη:

Μαρμελάδα Tamarine (ταμαρίν) για δυσκοιλιότητα

References

1. Kountouras J, Zavos C, et al. Efficacy of trimebutine therapy in patients with gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome. Hepatogastroenterology 2002 Jan-Feb;49(43):193-7.
2. Katsinelos P, Zavos C, et al. Prevalence, bowel habit subtypes and medical care-seeking behaviour of patients with irritable bowel syndrome in Northern Greece. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009 Feb;21(2):183-9.
3. Kountouras J, Zavos C, et al. Irritable bowel syndrome associated with mitral valve prolapse and autonomic and haemostatic abnormalities in children, adolescents and adults with migraine. Acta Neurol Scand 2011 May;123(5):366-7.
4. Chang L, Sultan S, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Constipation. Gastroenterology 2022 Jul;163(1):118-36.
5. Lembo A, Sultan S, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Gastroenterology 2022 Jul;163(1):137-51.
6. Chan WW, Grover M. The COVID-19 pandemic and postinfection irritable bowel syndrome: What lies ahead for gastroenterologists. Clin Gastroenterol Hepatol 2022 Oct;20(10):2195-2197.
7. Vichos T, Rezaie A, Vichos P, Cash B, Pimentel M. Irritable Bowel Syndrome Is Not Associated with an Increased Risk of Polyps and Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2023 Mar 4. doi: 10.1007/s10620-023-07885-6.
8. Black CJ, Ng CE, Goodoory VC, Ford AC. Novel Symptom Subgroups in Individuals with Irritable Bowel Syndrome Predict Disease Impact and Burden. Clin Gastroenterol Hepatol 2023 Feb 27:S1542-3565(23)00158-1.
9. Ford AC, Wright-Hughes A, et al.; ATLANTIS trialists. Amitriptyline at Low-Dose and Titrated for Irritable Bowel Syndrome as Second-Line Treatment in primary care (ATLANTIS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023 Oct 16:S0140-6736(23)01523-4.
10. Topan R, Scott SM Sleep: An Overlooked Lifestyle Factor in Disorders of Gut-Brain Interaction. Curr Treat Options Gastro 2023 Oct 10.